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梅尼埃病大病历模板

患者XXX，女性，45岁，汉族，已婚，教师，现住XX省XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日14:30由家属搀扶步行入院。

一、主诉

反复发作性眩晕伴左耳耳鸣、闷胀感3年，加重伴左耳听力下降1周。

二、现病史

患者于2020年8月无明显诱因首次出现眩晕发作，表现为突发天旋地转感，自觉周围物体绕自身顺时针旋转，持续约40分钟，伴恶心、非喷射性呕吐胃内容物2次，无头痛、意识丧失及肢体活动障碍；发作时左耳出现持续性高调蝉鸣音（约4000Hz），并感耳内“发闷”如塞棉花，无耳痛、耳流脓；平卧闭眼后眩晕稍缓解，站立或转头时加重。发作后耳鸣、耳闷持续约2天自行消失，未予特殊处理。此后眩晕每2-3个月发作1次，频率逐渐增加至近1年每月1-2次，发作持续时间延长至2-3小时，耳鸣性质同前，耳闷程度较前加重，发作间期偶感左耳轻微闷胀，未影响日常生活。

2023年10月8日（入院前1周）因连续加班3天、睡眠不足（每日约4小时）后眩晕再次发作，持续约6小时，伴剧烈恶心、呕吐4次（为胃内容物），冷汗，不敢睁眼及转头；左耳耳鸣louder（自觉较前音调升高），耳闷感明显，自感“左耳听声音像隔了一层膜”；发作缓解后耳鸣、耳闷未完全消失，且发现左耳听不清他人小声说话（如家属在左侧轻声呼唤需重复2-3次），右耳听力正常。患者自服“眩晕停”（地芬尼多，具体剂量不详）后眩晕稍减轻，但耳鸣、耳闷及听力下降无改善，遂来院就诊。

本次发病以来，患者精神差，食欲减退（近1周进食量约平时1/2），睡眠因耳鸣影响（夜间安静时耳鸣更明显）每日约3-4小时，大小便正常，体重无明显变化。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认中耳炎、耳外伤、头部外伤史；2018年因“慢性咽喉炎”行雾化吸入治疗（具体药物不详），好转后未复发；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居无异地居住史；教师职业，长期用嗓，工作压力较大（近3年因带毕业班常需加班）；无吸烟史，偶饮少量红酒（每月约1-2次，每次50ml）；否认噪声暴露史（教室环境分贝约50-60dB）；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年9月28日，量中，无痛经；婚育史：25岁结婚，育1子（体健），无流产史。

五、家族史

父母健在，父亲有“高血压”病史（未规律服药），母亲体健；弟弟42岁，体健；否认家族中眩晕、听力下降、耳源性疾病及遗传性疾病史。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，自动体位（需家属搀扶）；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧外耳道无红肿、异常分泌物，左耳鼓膜完整、标志清晰（锤骨柄可见，光锥存在），右耳鼓膜正常；鼻、咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢未见畸形，双下肢无水肿。

神经系统专科检查：意识清楚，言语清晰；双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中；粗测右耳听力正常，左耳对耳语（如“苹果”“书本”）反应迟钝（需重复2次以上）；眼球活动无受限，自发性眼震（-），位置性眼震检查（坐位→仰卧位→左侧卧位）：左侧卧位时引出水平性眼震（快相向右），持续约20秒后消失；闭目难立征（+）（向左侧倾倒），指鼻试验（左侧欠稳准），跟膝胫试验（左侧完成稍慢）；四肢肌力5级，肌张力正常；深浅感觉对称存在；腱反射（++），双侧巴氏征（-）。

七、辅助检查

1.纯音听阈测定（2023年10月15日）：左耳气导听阈（250Hz:35dBHL；500Hz:40dBHL；1000Hz:45dBHL；2000Hz:50dBHL；4000Hz:60dBHL），骨导与气导差值10dB，符合感音神经性聋（以低频下降为主，平均听阈45dBHL）；右耳听力正常（各频率听阈≤25dBHL）。与2021年5月外院纯音测听对比（左耳250-2000Hz平均听阈30dBHL），提示左耳听力呈波动性下降。

2.声导抗检查：双侧鼓室图呈A型（峰压-50daPa，静态声顺值1.2ml），镫骨肌反射（左耳同侧/对侧均未引出，右耳正常）。

3.前庭功能检查：

-视频头脉冲试验（vHIT）：左耳水平半规管增益降低（0.65，正常0.8），可见纠正性扫视；右耳增益正常（0.92）。

-前庭自旋转试验（VAT）：左侧前庭功能减弱（增益0.4，右侧0.8）。

-眼震电图（ENG）：自发性眼震（-），位置性眼震