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梅尼埃病完整病历

患者张某某，女性，45岁，已婚，教师，因“反复发作性眩晕伴听力下降、耳鸣2年，加重1周”于2024年3月15日就诊。

一、现病史

患者2022年2月无明显诱因首次出现眩晕，发作前感左耳闷胀不适，随后突发旋转性眩晕（自觉周围物体绕自身旋转），持续约2小时，伴恶心、非喷射性呕吐3次（为胃内容物），无头痛、意识障碍及肢体活动障碍。发作时左耳听力明显下降（自觉听人说话如隔层纱），伴低调“嗡嗡”样耳鸣，平卧闭眼后眩晕稍缓解，站立或转头时加重。发作后2天内耳鸣、耳闷逐渐减轻，听力恢复至正常水平，未予特殊治疗。此后眩晕发作频率逐渐增加，2022年共发作3次，2023年发作5次，每次发作间隔1-3个月，持续时间延长至3-4小时，听力下降呈波动性（发作期加重，间歇期部分恢复），耳鸣转为持续性（安静环境下明显），偶伴耳内“闷堵感”。

近1周因工作劳累（连续熬夜备课）后眩晕再次发作，每日发作1-2次，每次持续4-5小时，伴剧烈恶心、呕吐（需卧床休息），左耳听力较前明显下降（电话通话需右侧耳），耳鸣呈“蝉鸣”样，夜间影响睡眠，无耳痛、耳流脓，无复视、言语不清及肢体麻木。外院曾诊断“耳石症”，予“甲磺酸倍他司汀片12mgtid”口服，症状无明显缓解，遂来我院就诊。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认中耳炎、头部外伤及耳部手术史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认药物及食物过敏史。

三、个人史

生于本地，长期从事教师职业，工作压力较大，近3年因毕业班教学常熬夜（23点后入睡）；每日食盐摄入量约10g（喜食腌制食品）；偶饮咖啡（1-2杯/周），无吸烟史；月经规律（末次月经2024年2月28日），育有1子，体健。

四、家族史

母亲60岁时曾有“反复头晕”病史，具体诊断不详，70岁因“脑梗死”去世；父亲体健，否认家族性耳聋、眩晕病史。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg；神志清楚，精神萎靡，强迫平卧位；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；心肺腹查体未见异常。

专科检查：

-耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅无分泌物，左侧鼓膜完整、标志欠清（光锥缩短），右侧鼓膜正常；乳突区无压痛。

-听力学检查（粗测）：左侧耳语音听阈下降（右侧耳可听清1米耳语，左侧需30cm）。

-前庭功能检查：闭目站立试验（Romberg征）阳性（向左侧倾倒）；甩头试验（HIT）左侧阳性（眼球代偿性扫视）；指鼻试验稳准，跟膝胫试验无异常。

-神经系统：双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏，眼球各方向活动正常，无眼震（发作间期）；鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

六、辅助检查

1.纯音测听（2024年3月15日）：左侧耳气导听阈：250Hz45dBHL，500Hz50dBHL，1000Hz40dBHL，2000Hz35dBHL，4000Hz25dBHL，8000Hz20dBHL（低频为主感音神经性聋，平均听阈41dBHL）；右侧耳各频率听阈均≤20dBHL（正常范围）。骨气导间距存在，Weber试验偏右耳。

2.声导抗：双侧鼓室图呈A型（峰值0.5ml，静态声顺值正常），镫骨肌反射左侧500Hz/1000Hz未引出，右侧正常。

3.前庭功能检查：

-视频头脉冲试验（vHIT）：左侧水平半规管增益0.6（正常≥0.8），可见矫正性扫视；右侧增益0.9。

-前庭自旋转试验（VAT）：左侧前庭功能减退（增益0.4，右侧0.8）。

-冷热试验：左侧半规管反应减弱（总时值30秒，右侧60秒），优势偏向左侧。

4.颞骨CT（2024年3月16日）：双侧乳突气房发育良好，内听道无扩大，耳蜗、前庭及半规管结构未见异常。

5.甘油试验（2024年3月17日）：口服50%甘油溶液（1.2g/kg，约60ml），2小时后复查纯音测听，左侧耳250-2000Hz平均听阈改善20dBHL（由41dBHL降至21dBHL），符合阳性标准。

6.听性脑干反应（ABR）：左侧耳Ⅰ波潜伏期延长（3.8ms，正常≤3.5ms），Ⅴ波潜伏期5.8ms（正常≤5.5ms），Ⅰ-Ⅴ间期2.0ms（正常≥2.0ms），右侧各波潜伏期及间期正常，未提示听神经瘤。

7.血液检查：血常规、肝肾功能、电解质（K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L）、血糖（5.2mmol/L）、甲状腺功能均未见异常；D-二聚体0.2mg/L（正常），排除血栓性疾病。

七、初步诊断

梅尼埃病（左侧，中期）