食管炎病历模板.docx

食管炎病历模板

患者张××，男性，45岁，已婚，个体经营者，因“反酸、胸骨后烧灼感伴吞咽不适3月余，加重1周”于2023年10月15日14:30步行入院。

一、现病史

患者3月前无明显诱因出现反酸，多发生于餐后1-2小时及夜间平卧时，偶有酸性胃内容物反流入口腔，伴胸骨后烧灼感，位置位于胸骨中下段，呈持续性灼热样痛，无向肩背部放射，饮用温水或站立后症状可稍缓解。同时自觉吞咽时胸骨后发紧感，以进食热汤、辛辣食物时明显，无吞咽梗阻或食物滞留感，未予重视。近1周因连续3日应酬饮酒（每日饮白酒约200ml）及进食烧烤后，上述症状显著加重，反酸频率增至每日4-5次，胸骨后烧灼感持续时间延长至每次2-