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巨幼细胞性贫血诊断治疗指南

巨幼细胞性贫血是因叶酸或维生素B??（钴胺素）缺乏或利用障碍导致DNA合成障碍，进而引起的大细胞性贫血，可累及血液系统及非造血组织。以下从诊断、治疗及随访管理三方面系统阐述核心内容。

一、诊断标准与评估

（一）临床表现

1.血液系统症状：起病隐匿，常见乏力、头晕、心悸、活动后气促等贫血症状；严重者因全血细胞减少出现感染（中性粒细胞减少）或出血倾向（血小板减少）。部分患者起病急骤，尤其合并溶血或妊娠者。

2.非血液系统症状：

-消化系统：舌乳头萎缩（“镜面舌”或“牛肉舌”）、舌痛、食欲减退、腹胀、腹泻（因胃肠黏膜萎缩或功能异常）；

-神经系统：维生素B??缺乏特征性表现，包括周围神经病变（手足麻木、刺痛、感觉异常）、脊髓亚急性联合变性（深感觉障碍、步态不稳、闭目难立征阳性），严重者可出现精神症状（抑郁、记忆减退、幻觉）；

-其他：儿童患者可伴生长发育迟缓；孕妇可能出现胎儿神经管畸形风险（叶酸缺乏）。

（二）实验室检查

1.血常规：呈大细胞性贫血（MCV＞100fl，MCH＞32pg），RDW（红细胞分布宽度）增高；血涂片可见卵圆形大红细胞、嗜多色性红细胞，中性粒细胞分叶过多（5叶核＞5%或6叶核＞1%具诊断价值）。严重者白细胞、血小板减少（“全血细胞减少”）。

2.骨髓象：增生活跃（以红系为主），红系呈“核幼浆老”巨幼变（胞体大、胞核发育落后于胞浆，染色质疏松呈细颗粒状）；粒系可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞；巨核细胞体积增大、分叶过多。骨髓铁染色示细胞外铁增多（因铁利用障碍）。

3.血清叶酸与维生素B??检测：

-血清叶酸＜3ng/mL（6.8nmol/L）提示叶酸缺乏（需注意受近期饮食影响，如检测前3天摄入高叶酸食物可出现假阳性）；

-血清维生素B??＜100pg/mL（74pmol/L）提示缺乏（＜200pg/mL需结合临床）；

-红细胞叶酸（反映3个月内储存水平）＜140ng/mL（317nmol/L）为叶酸缺乏的可靠指标；

4.代谢产物检测：维生素B??缺乏时，血清同型半胱氨酸（Hcy）＞15μmol/L（敏感性高但特异性低）、甲基丙二酸（MMA）＞0.4μmol/L（特异性高）；叶酸缺乏时仅Hcy升高，MMA正常。

5.病因学检查：

-叶酸缺乏：询问饮食史（酗酒、长期素食、烹饪过度）、药物史（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、苯妥英钠）、肠道疾病史（乳糜泻、短肠综合征）；

-维生素B??缺乏：检测内因子抗体（IFA）、胃壁细胞抗体（PCA）（阳性提示恶性贫血）；胃镜（萎缩性胃炎）；粪便脂肪定量（吸收不良）；回肠末端影像学（克罗恩病）；

（三）鉴别诊断

需与其他大细胞性贫血鉴别：

-骨髓增生异常综合征（MDS）：骨髓可见环形铁粒幼细胞、原始细胞增多，染色体核型异常（如5q?），叶酸/B??补充治疗无效；

-药物相关性巨幼变：有明确化疗药（阿糖胞苷）、抗代谢药（甲氨蝶呤）使用史，停药后可恢复；

-甲状腺功能减退：MCV轻至中度升高（多＜110fl），TSH升高、FT4降低，无巨幼样变；

-溶血性贫血：网织红细胞显著升高，间接胆红素升高，Coombs试验或Ham试验阳性（自身免疫性溶血或PNH）。

二、治疗原则与方案

（一）病因治疗（关键环节）

1.叶酸缺乏：

-饮食调整：增加新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（柑橘、猕猴桃）、动物肝脏摄入（避免过度烹饪破坏叶酸）；

-纠正吸收障碍：治疗乳糜泻（无麸质饮食）、短肠综合征（肠外营养补充）；

-药物影响：停用或调整甲氨蝶呤（可同时用亚叶酸钙“解救”）、苯妥英钠（监测血药浓度）；

2.维生素B??缺乏：

-饮食补充：增加肉类、鱼类、蛋类、乳制品摄入（素食者需强化食品或补充剂）；

-治疗基础病：恶性贫血（终身B??替代）、萎缩性胃炎（根除幽门螺杆菌）、克罗恩病（控制炎症活动）；

-药物影响：长期使用二甲双胍者（每1-2年监测B??水平）、质子泵抑制剂（必要时调整剂量）。

（二）补充治疗

1.叶酸缺乏：

-口服：叶酸5-10mg，每日3次，直至贫血纠正（约4-6周），病因去除后停药；

-胃肠吸收障碍者：亚叶酸钙（甲酰四氢叶酸钙）5-10mg，肌内注射，每日1次；

-妊娠期/哺乳期：预防剂量0.4-0.8mg/d（妊娠前3个月至孕3月），治疗剂量5mg/d（确诊缺乏时）；

2.维生素B??缺乏：

-肌内注射：初始剂量1000μg，