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康复科知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________病历号：___________临床诊断：___________（经治医师已向患者/监护人详细说明病情，患者/监护人已知晓当前主要功能障碍及康复治疗必要性）

一、康复评估内容

康复医学科将组织多学科团队（含康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、康复护士等）对您的功能状态进行全面评估，具体包括但不限于以下项目：

1.躯体功能评估：关节活动度、肌肉力量（徒手肌力测试MMT）、肌张力（改良Ashworth量表）、平衡能力（Berg平衡量表）、步行能力（6分钟步行试验）、疼痛程度（VAS视觉模拟评分）及神经功能缺损（如脑卒中患者NIHSS评分）等；

2.日常生活活动能力（ADL）评估：采用改良巴氏指数（MBI）评定进食、穿衣、如厕、转移等日常活动独立程度；

3.认知与言语功能评估：简易精神状态检查（MMSE）评估认知水平，Frenchay构音障碍评估表或汉语失语症检查法（ABC）评定言语/吞咽功能；

4.社会参与能力评估：通过功能独立性测量（FIM）或生活质量量表（SF-36）评估回归家庭及社会的能力。

评估结果将作为制定个性化康复方案的依据，治疗过程中会根据功能变化动态调整评估频率（一般每2周复评1次），确保方案科学性与有效性。

二、康复治疗目标

根据当前功能评估结果，拟定康复治疗目标如下（具体目标将根据个体情况调整）：

-短期目标（1-4周）：缓解疼痛/痉挛状态，改善关节活动度至______°（或提高____%），肌力提升至MMT____级（或抗重力完成），独立完成______（如床-轮椅转移）等基础ADL项目；

-中期目标（1-3个月）：建立正确运动模式，平衡能力达标（Berg评分≥____分），步行能力提升至____米/6分钟（或使用助行器独立行走），ADL评分提高至____分（或独立完成进食、穿衣等日常活动）；

-长期目标（3-6个月）：恢复生活自理能力（MBI≥____分），实现社区内独立行走（或适配辅具后独立出行），认知/言语功能改善至可完成日常交流，逐步回归家庭及社会参与（如轻度家务、简单工作）。

三、拟实施康复治疗项目及说明

康复治疗团队将根据评估结果选择以下1项或多项治疗手段，具体项目及原理说明如下：

（一）物理治疗（PT）

1.运动疗法：通过主动/被动运动改善功能，包括：

-关节松动术：针对关节粘连/僵硬，采用手法松动改善活动度（可能伴随轻微疼痛，停止操作后缓解）；

-肌力训练：利用徒手/器械阻力增强肌肉力量（训练后可能出现肌肉酸痛，属正常反应）；

-平衡与步态训练：通过平衡垫、平行杠等工具纠正异常步态（需家属陪同以防跌倒）；

-呼吸训练：针对胸腰椎损伤或慢性阻塞性肺疾病患者，采用腹式呼吸、呼吸训练器改善肺功能。

2.物理因子治疗：利用声、光、电、热等物理能量促进恢复，包括：

-低频/中频电疗：通过电流刺激缓解肌肉萎缩、促进神经再生（治疗时局部有酥麻感，强度可调节）；

-高频电疗（如超短波、微波）：深部加热促进炎症吸收（治疗区域需去除金属物品，避免烫伤）；

-超声波治疗：聚焦超声缓解软组织疼痛（骨突部位需降低强度，避免骨膜损伤）；

-磁疗：静磁场或脉冲磁场改善局部血液循环（体内有心脏起搏器者禁用）；

-冷/热疗：冰敷缓解急性肿胀，蜡疗改善慢性僵硬（需控制时间，避免冻伤/烫伤）。

（二）作业治疗（OT）

针对日常生活、工作及休闲活动能力进行训练，包括：

-ADL训练：模拟家庭环境进行进食（使用改良餐具）、穿衣（练习系扣/拉链）、如厕（转移训练）等实操；

-手功能训练：通过分指板、握力器、插板等工具改善手精细动作（如持筷、书写）；

-认知训练：针对注意力、记忆力、计算力障碍，采用数字排序、图形匹配等游戏化训练；

-辅具适配：评估后配置防垂足支具、轮椅、助行器等，指导正确使用及日常维护。

（三）言语治疗（ST）

适用于言语障碍（如失语症、构音障碍）或吞咽障碍患者：

-言语训练：针对表达/理解障碍，通过图片指认、短句复述等方式逐步恢复交流能力；

-吞咽训练：包括间接训练（如冰刺激、舌肌力量训练）和直接训练（调整食物性状、指导安全进食姿势），降低误吸风险；

-电子喉/言语沟通板使用指导：重度言语障碍者可通过辅助工具实现基本交流。

（四）传统康复治疗

-针灸：选取相关穴位（如脑卒中取百会、合谷，颈肩痛取风池、肩髃），通过毫针刺激调节经络气血（进针时