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抗磷脂综合征诊断和治疗指南

抗磷脂综合征（AntiphospholipidSyndrome,APS）是一种以反复血管血栓形成、病态妊娠及持续检测到抗磷脂抗体（AntiphospholipidAntibodies,aPL）为特征的自身免疫性疾病。其诊断需严格结合临床与实验室标准，治疗需根据临床表现分层管理，强调个体化与长期监测。

一、诊断标准

（一）临床标准

1.血管血栓形成：需经影像学或组织病理学证实的动脉、静脉或小血管血栓事件，且排除其他可逆性因素（如外伤、手术、肿瘤）。

-静脉血栓：以下肢深静脉血栓（DVT）最常见，亦可发生肺栓塞（PE）、肾静脉或肠系膜静脉血栓。

-动脉血栓：好发于脑动脉（缺血性卒中或短暂性脑缺血发作）、冠状动脉（心肌梗死）或视网膜动脉（视力丧失）。

-小血管血栓：可表现为肾微血管病（蛋白尿、肾功能不全）、皮肤网状青斑或中枢神经系统小血管病变（认知障碍、癫痫）。

2.病态妊娠：需满足以下至少1项，且排除母体解剖异常、内分泌疾病（如未控制的糖尿病）或染色体异常：

-孕10周及以上的1次或多次无法解释的胎儿死亡；

-孕34周前因严重子痫前期、子痫或胎盘功能不全（如胎儿生长受限）导致的1次或多次早产；

-孕10周前的3次或以上无法解释的连续自然流产（需排除子宫解剖异常、内分泌异常及夫妇染色体异常）。

（二）实验室标准

需满足以下至少1项，且两次检测间隔≥12周：

1.狼疮抗凝物（LupusAnticoagulant,LA）阳性：需通过标准化的凝血试验（如活化部分凝血活酶时间延长、稀释蛇毒时间延长）并排除其他抗凝药物（如普通肝素）干扰。

2.抗心磷脂抗体（AnticardiolipinAntibodies,aCL）中高滴度阳性：IgG或IgM型aCL滴度≥40GPL（IgG）或MPL（IgM），或≥第99百分位（基于正常人群参考值）。

3.抗β2糖蛋白I抗体（Anti-β2GlycoproteinIAntibodies,aβ2GPI）中高滴度阳性：IgG或IgM型aβ2GPI滴度≥第99百分位。

（三）诊断注意事项

需同时满足至少1项临床标准和1项实验室标准方可确诊。仅实验室阳性但无临床事件者称为“无症状性aPL携带状态”，不诊断为APS。需警惕“非典型APS”（如单一低滴度aPL阳性合并血栓或妊娠事件），需结合临床综合评估。

二、鉴别诊断

1.遗传性易栓症：如蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏，因子VLeiden突变（活化蛋白C抵抗），凝血酶原G20210A突变等。需通过基因检测或血浆蛋白活性检测鉴别。

2.其他自身免疫病相关血栓：系统性红斑狼疮（SLE）患者可因血管炎或血小板减少导致血栓，需结合抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体等检查。

3.感染或药物诱导的aPL阳性：病毒（如HIV、EB病毒）、细菌感染（如梅毒）或药物（如吩噻嗪类、奎宁）可导致短暂性aPL阳性，需间隔12周重复检测确认持续性。

4.产科并发症的其他原因：如子宫畸形（纵隔子宫）、内分泌异常（甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征）、血栓前状态（如高同型半胱氨酸血症）需通过超声、激素水平检测排除。

三、治疗策略

（一）血栓性APS的治疗

1.急性期治疗：

-静脉血栓：首选低分子肝素（LMWH）抗凝（剂量：1mg/kg，每12小时皮下注射），需监测抗Xa因子活性（目标0.5-1.0IU/mL）；若无条件监测，可按体重调整剂量（如体重≤70kg者4000IU，70kg者6000IU，每日2次）。

-动脉血栓（如缺血性卒中）：急性期若无出血禁忌，可予LMWH过渡至维生素K拮抗剂（VKA，如华法林），目标国际标准化比值（INR）2.0-3.0。

-特殊部位血栓（如脑静脉窦血栓、急性心肌梗死）：需多学科协作，必要时联合抗血小板治疗（如阿司匹林75-100mg/d），但需权衡出血风险。

2.长期抗凝治疗：

-首次血栓事件后，建议无限期抗凝，目标INR2.0-3.0（证据等级：强推荐）。

-反复血栓事件（如抗凝治疗中仍发生血栓）：需调整抗凝强度（INR3.0-4.0）或换用新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班、阿哌沙班），但需注意NOACs在APS中的疗效证据主要来自非瓣膜性房颤患者，需谨慎评估（目前指南对NOACs在APS中的推荐为弱推荐）。

-合并SLE的患者：需同时控制原发病活动（如予羟氯喹200-400mg/d，必要时加用糖皮质激素或免疫抑制剂），以降低血栓复发风险。

（二）产科APS的治