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结核病诊疗指南

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染性疾病，可累及全身多个器官系统，以肺结核最为常见。其诊疗需遵循循证医学原则，结合流行病学特征、临床表现、实验室及影像学检查结果，制定个体化方案。以下从流行病学特征、病原学特点、临床表现、诊断标准、治疗原则及预防措施等方面系统阐述。

一、流行病学特征

全球结核病负担仍较为严重，世界卫生组织（WHO）数据显示，2022年全球约有1060万新发结核病例，其中约130万为HIV阴性患者死亡病例，另有18万HIV阳性患者因结核死亡。我国是结核病高负担国家之一，年新发患者数约80万，占全球8%左右，主要分布于农村、流动人口及经济欠发达地区。

结核分枝杆菌主要通过呼吸道传播，患者咳嗽、打喷嚏、大声说话时产生的含菌飞沫核（直径1-5μm）可在空气中悬浮数小时，被他人吸入后可能导致感染。传播效率与患者排菌量、接触时间、环境通风条件密切相关。高危人群包括肺结核患者密切接触者、免疫力低下者（如HIV感染者、糖尿病患者、长期使用免疫抑制剂者）、营养不良人群及老年人。

二、病原学特点

结核分枝杆菌属于分枝杆菌属，革兰染色阳性，抗酸染色呈红色（齐-尼染色法）。该菌无鞭毛、无芽胞，需氧生长，最适生长温度37℃，pH6.4-6.8，生长缓慢，在改良罗氏培养基上需2-8周才能形成肉眼可见菌落。结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱有较强抵抗力，在干燥环境中可存活数月，-6℃环境下可存活数年，但对湿热、紫外线及酒精敏感（70%酒精接触2分钟可杀灭）。

结核分枝杆菌的致病力与菌体成分密切相关，细胞壁中的脂类（如索状因子、蜡质D）可抑制巨噬细胞活化，促进肉芽肿形成；蛋白质（如结核菌素）可引发迟发型超敏反应；多糖类物质参与免疫应答调节。近年来，耐药结核分枝杆菌（尤其是耐多药结核，MDR-TB）的流行成为全球防控难点，主要由不规范抗结核治疗导致，其对异烟肼和利福平同时耐药，治疗难度大、疗程长、费用高。

三、临床表现

结核病临床表现多样，与感染部位、病程阶段及患者免疫状态密切相关。

（一）肺结核

1.症状：典型表现为咳嗽、咳痰≥2周，可伴痰中带血或咯血（约1/3患者出现）。部分患者有低热（午后为主）、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等全身症状。病变范围广或合并感染时可出现高热（39-40℃）。女性患者可能出现月经不调或闭经。

2.体征：早期病变较小时无明显体征；病变范围较大时，患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音或湿啰音。肺尖部闻及细湿啰音对肺结核诊断有提示意义。

（二）肺外结核

1.结核性胸膜炎：表现为发热、胸痛（深呼吸或咳嗽时加重）、呼吸困难，胸腔积液量多时可出现患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、气管向健侧移位。

2.淋巴结核：最常见于颈部淋巴结，表现为无痛性淋巴结肿大，可单个或多个融合，质地硬，活动度差，后期可形成寒性脓肿或窦道。

3.骨与关节结核：好发于脊柱（占50%以上），其次为髋、膝、踝等关节。表现为病变部位疼痛、肿胀、活动受限，脊柱结核可出现脊髓压迫症状（如肢体麻木、无力、截瘫）。

4.结核性脑膜炎：多见于儿童及免疫力低下者，起病隐匿，表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直，严重者出现意识障碍、癫痫发作及脑神经损害（如面神经麻痹）。

5.泌尿生殖系统结核：肾结核表现为尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿；男性附睾结核可触及附睾硬结，输精管呈串珠样改变；女性输卵管结核可导致不孕。

四、诊断标准

结核病诊断需综合病史、临床表现、实验室检查及影像学结果，必要时行组织病理学检查。

（一）实验室检查

1.病原学检查：

-痰涂片抗酸染色：为最常用的初步筛查方法，阳性提示可能为结核分枝杆菌感染，但需注意非结核分枝杆菌也可呈阳性。每毫升痰液含5000-10000个菌时可呈阳性，敏感性约30%-50%。

-痰培养：为诊断金标准，可明确分枝杆菌种类并进行药物敏感性试验。采用固体培养基（如罗氏培养基）需4-8周，液体培养基（如BACTECMGIT960）可缩短至1-3周。

-分子生物学检测：包括结核分枝杆菌核酸扩增试验（NAATs），如XpertMTB/RIF，可同时检测结核分枝杆菌及利福平耐药性，敏感性和特异性均超过90%，适用于快速诊断及耐药筛查。

2.免疫学检查：

-结核菌素试验（PPD试验）：皮内注射5IU结核菌素纯蛋白衍生物，48-72小时测量硬结直径。硬结≥5mm为阳性（HIV感染者、密切接触者等高危人群），≥15mm为强阳性（提示活动性结核可能）。但该试验受卡介苗接种及非结核分枝杆菌感染影响，儿童阳性意义较大，成人需结合临床判断。

-γ-干扰素释放试验（IGRA）：检测结核特异性抗原（ESAT-6、CFP-10）刺激下T细胞释放的γ-干扰