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慢性阻塞性肺病伴急性加重病历

患者王某某，男性，65岁，退休教师，因“反复咳嗽、咳痰12年，加重伴气促5天，嗜睡1天”于2023年11月8日由急诊收入我科。

现病史

患者12年前无明确诱因出现咳嗽，以晨起为著，咳白色黏痰，量约10-15ml/日，无发热、胸痛，未系统诊治。6年前咳嗽频率增加，痰量增多至20-30ml/日，活动后（如爬2层楼梯）出现气促，外院肺功能提示FEV?/FVC=62%，FEV?占预计值65%，诊断“慢性阻塞性肺疾病（GOLD2级）”，予吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160/4.5μg，1吸bid），症状缓解。近4年急性加重4次（2019年1月、2020年11月、2022年3月、2023年7月），均因受凉后咳嗽加剧、痰转黄脓、气促加重，经抗感染（头孢类或喹诺酮类）、平喘治疗后好转。5天前因夜间受凉出现鼻塞、流清涕，次日咳嗽明显加重，咳黄色脓痰，量约50ml/日，不易咳出，静息时即感气促，伴胸闷、夜间端坐呼吸，无发热、咯血。自行增加布地奈德福莫特罗至2吸bid，吸入沙丁胺醇气雾剂（2喷q4h），症状无缓解。1天前家属发现其反应迟钝、嗜睡，呼之能应但回答简短，遂急诊就诊。急诊查血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.30，PaO?52mmHg，PaCO?71mmHg，HCO??34mmol/L；胸部CT示双肺透亮度增高，双下肺散在斑片影；予无创正压通气（IPAP14cmH?O，EPAP5cmH?O）、头孢哌酮舒巴坦抗感染、甲泼尼龙40mg静滴后，嗜睡稍改善，收入我科。

既往史

“高血压病”8年，最高血压155/95mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/75-85mmHg；否认糖尿病、冠心病史；否认药物、食物过敏史。

个人史

吸烟45年，20支/日，已戒烟2年；偶饮白酒（每月1-2次，每次约50ml），已戒3年；无粉尘、化学物质接触史；居住环境通风良好。

家族史

父母已故（父因“脑梗死”，母因“肺癌”）；1弟体健，无家族性遗传病史。

体格检查

T36.9℃，P108次/分，R22次/分（无创通气状态），BP142/88mmHg，SpO?90%（无创通气，FiO?35%）。嗜睡状态，呼之能睁眼，回答切题但语速慢。球结膜轻度水肿，唇甲发绀，颈静脉充盈（平卧位时充盈至下颌角下2cm），肝颈静脉回流征阳性（按压右上腹30秒，颈静脉充盈度增加）。桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸动度对称减弱，语颤减弱；双肺叩诊过清音，肺下界于锁骨中线第7肋间，双肺呼吸音低，双下肺可闻及中量细湿啰音及散在哮鸣音。心尖搏动位于剑突下，未触及震颤；心界无扩大，心率108次/分，律齐，P?亢进（A?），三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，无传导。腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘钝，无压痛，脾未触及；移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿（胫前指压痕2秒恢复）。神经系统：双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；四肢肌力5级，肌张力正常；双侧巴氏征阴性。

辅助检查

-血常规：WBC13.2×10?/L，N%88%，L%9%，Hb162g/L，PLT295×10?/L；

-炎症指标：CRP65mg/L（正常10mg/L），PCT0.28ng/ml（正常0.05ng/ml）；

-血气分析（无创通气中）：pH7.34，PaO?68mmHg，PaCO?62mmHg，HCO??33mmol/L，BE+4.5mmol/L；

-胸部CT（2023-11-8急诊）：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双肺多发肺大泡（左肺上叶最大者约3.0cm×2.5cm），双下肺见散在斑片影（密度不均，边界模糊），双侧胸膜增厚；

-心电图：窦性心动过速（110次/分），电轴右偏（+105°），V?导联R/S1，V?导联S波增深（Rv?+Sv?=1.3mV）；

-心脏超声：右房、右室增大（右室舒张末内径30mm，右房横径42mm），右室壁增厚（4mm），肺动脉收缩压45mmHg，三尖瓣反流（轻度），左房、左室大小正常，LVEF65%；

-BNP：520pg/ml（正常100pg/ml）；

-肝肾功能：ALT32U/L，AST38U/L，Scr88μmol/L，K?3.7mmol/L，Na?136mmol/L；

-痰涂片：可见大量中性粒细胞，革兰阳性球菌（+）、革兰阴性杆菌（+）；痰培养（待回报）。

初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（GOLD3级，急性加重期）；

2.II型呼吸衰竭；

3.慢性肺源性心脏病（失代偿期，右心衰竭）；

4.高血压病2级（中危）。