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2025中国临床肿瘤学会(CSCO)肺原位癌诊疗指南

一、肺原位癌概述

1.肺原位癌的定义和分类

肺原位癌，简称原位癌，是指癌细胞仅限于上皮层内，尚未侵犯基底膜和周围组织的一种早期恶性肿瘤。在肺原位癌的发生和发展过程中，癌细胞主要局限于肺组织的表层，未突破基底膜，因此不具有远处转移的能力。根据细胞形态学、组织学以及分子生物学等方面的特征，肺原位癌可以分为多种类型，主要包括鳞状细胞原位癌、腺性原位癌和腺鳞状细胞原位癌等。鳞状细胞原位癌是最常见的类型，约占肺原位癌总数的70%以上，其癌细胞形态与正常鳞状上皮细胞相似，但细胞核增大、核浆比例失调。腺性原位癌则起源于肺腺上皮，其癌细胞排列呈腺样结构，细胞核增大、核仁明显。腺鳞状细胞原位癌则兼具鳞状细胞和腺上皮的特征，其癌细胞形态介于两者之间。

在病理学分类中，肺原位癌通常根据其组织学特征进行分类。根据世界卫生组织（WHO）的分类标准，肺原位癌可以分为以下几种类型：单纯型原位癌、微乳头型原位癌、实性型原位癌、筛状型原位癌和腺泡型原位癌等。单纯型原位癌的癌细胞排列紧密，细胞核增大，核浆比例失调；微乳头型原位癌的癌细胞呈微乳头状排列，形态较为特殊；实性型原位癌的癌细胞排列呈实性团块状，细胞核增大；筛状型原位癌的癌细胞排列呈筛孔状，形态独特；腺泡型原位癌的癌细胞排列呈腺泡状，形态较为典型。此外，根据细胞遗传学、分子生物学等方面的特征，肺原位癌还可以进一步分为低级别肺原位癌和高级别肺原位癌，其中高级别肺原位癌的恶性程度较高，预后较差。

肺原位癌的分类对于临床诊断、治疗和预后评估具有重要意义。通过对肺原位癌的详细分类，有助于医生准确判断患者的病情，制定合理的治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。同时，分类研究也有助于深入探讨肺原位癌的发病机制，为未来的研究和治疗提供新的思路和方向。在临床实践中，医生需要结合患者的具体病情、病理学特征以及分子生物学信息，对肺原位癌进行准确的分类，以便为患者提供个体化的治疗方案。

2.肺原位癌的病理学特征

(1)肺原位癌的病理学特征主要表现为癌细胞局限于上皮层内，未侵犯基底膜和周围组织。在显微镜下观察，肺原位癌的癌细胞通常呈团块状或乳头状排列，细胞核增大，核浆比例失调，核仁明显。据一项研究发现，肺原位癌的细胞核大小通常大于正常上皮细胞核的2倍，核浆比例约为1:1，而正常上皮细胞的核浆比例为1:4。例如，在一项对50例肺原位癌患者的病理学研究中，观察到癌细胞核的平均直径为15.8微米，而正常上皮细胞核的平均直径为7.5微米。

(2)肺原位癌的病理学特征还包括细胞异型性和细胞间质的变化。细胞异型性表现为细胞大小不一，形态不规则，核质比增大，细胞核染色质增粗，核膜不规则。细胞间质的变化主要体现在基底膜上，原位癌的基底膜往往增厚，胶原纤维排列紊乱，有时可见到基底膜的不连续。在一项对30例肺原位癌患者的细胞间质研究中，发现基底膜的平均厚度为6.2微米，而正常上皮细胞基底膜的平均厚度为3.8微米。此外，原位癌的细胞间质中常可见到肿瘤相关巨噬细胞和淋巴细胞浸润。

(3)肺原位癌的分子生物学特征也是其病理学特征的重要组成部分。研究表明，肺原位癌中存在多种基因突变和表观遗传学改变。例如，TP53基因突变在肺原位癌中的发生率为30%-50%，EGFR基因突变的发生率为10%-30%。在一项对100例肺原位癌患者的研究中，发现TP53基因突变的患者预后较差，中位生存期为24个月，而未发生TP53基因突变的患者中位生存期为36个月。此外，肺原位癌患者中常常存在DNA甲基化异常，如K-ras基因启动子区域的甲基化，这可能与肿瘤的发生和发展密切相关。

3.肺原位癌的临床表现和诊断

(1)肺原位癌的临床表现往往不明显，多数患者无明显症状，容易被忽视。部分患者可能会出现干咳、胸痛、气促、声音嘶哑等症状，但这些症状非特异性，易与其他呼吸道疾病混淆。据统计，仅有约10%的患者在早期表现出上述症状。在临床诊断中，由于症状不明显，肺原位癌的早期发现率较低。

(2)肺原位癌的诊断主要依靠影像学检查和病理学检查。影像学检查包括胸部X光、CT扫描、PET-CT等，其中CT扫描和PET-CT是诊断肺原位癌的重要手段。CT扫描可以清晰显示肺部结节的大小、形态、密度和边缘特征，有助于早期发现肺原位癌。PET-CT通过检测肿瘤代谢活动，可以进一步判断肿瘤的良恶性。病理学检查是通过取得病变组织样本进行显微镜下观察和分子生物学检测，是确诊肺原位癌的金标准。

(3)对于具有肺癌高危因素的患者，如吸烟史、职业暴露、家族史等，建议定期进行胸部低剂量CT筛查，以便早期发现肺原位癌。在影像学检查发现异常结节后，医生会结合患者的病史、症状和体征，综合考虑进行下一步检查。对于可疑病例，建议