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产后随诊的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，职业为办公室职员，孕周40+2周，于2025年9月10日在我院经阴道自然分娩一活男婴，新生儿体重3400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，否认药物过敏史。孕期定期产检，各项检查指标均在正常范围内，孕晚期无妊娠期并发症。患者家庭结构完整，丈夫为企业职工，父母身体健康，可协助照顾新生儿，家庭经济条件良好，患者及家属对产后护理知识有一定了解，但存在部分认知误区。

（二）孕期及分娩情况回顾

患者于2024年12月确诊妊娠，孕期严格遵医嘱进行产检，孕12周NT检查示NT值1.8mm，在正常范围内；孕24周糖耐量试验（OGTT）结果为空腹血糖4.5mmol/L，服糖后1小时血糖6.8mmol/L，服糖后2小时血糖5.2mmol/L，均正常；孕32周超声检查示胎儿双顶径8.2cm，股骨长6.1cm，羊水指数12cm，胎盘功能Ⅱ级；孕38周超声检查示胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，羊水指数10cm，胎盘功能Ⅱ+级。

患者于2025年9月9日出现规律宫缩，间隔5-6分钟，持续30秒，遂入院。入院后查胎心监护示胎心基线140次/分，变异良好，无晚期减速。妇科检查示宫颈管消失80%，宫口开大2cm，先露S-1。9月10日02:00宫口开全，03:15经阴道自然分娩一男婴，产程进展顺利，总产程13小时20分钟。产后即时出血量约200ml，子宫收缩好，宫底平脐。新生儿出生后哭声响亮，肤色红润，四肢活动自如，给予早接触、早吸吮，吸吮能力良好。

（三）产后42天复诊评估

1.全身评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围。身高165cm，体重68kg，孕前体重60kg，孕期增重8kg，产后42天体重较孕前增加8kg。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。腹部皮肤可见陈旧性妊娠纹，无破损及感染迹象。

呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

循环系统：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

消化系统：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。患者诉产后饮食规律，每日3餐，每餐主食约100g，蔬菜200g，肉类100g，水果100g，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适，大便每日1次，成形。

泌尿系统：外阴清洁，尿道口无红肿、分泌物，无尿频、尿急、尿痛等症状。尿常规检查示尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞（-），红细胞（-），酮体（-），尿比重1.020，均正常。

神经系统：意识清楚，精神状态良好，言语流利，定向力准确，无头痛、头晕、视物模糊等不适。

2.专科评估

子宫复旧情况：宫底位于耻骨联合上2指，质硬，无压痛。妇科超声检查示子宫大小约8.0cm×5.5cm×4.5cm，子宫内膜厚度0.3cm，宫腔内未见明显残留组织，子宫肌层回声均匀。

阴道及宫颈：阴道黏膜皱襞逐渐恢复，分泌物为白色糊状，量中等，无异味。宫颈外观光滑，宫颈口闭合，无充血、水肿及分泌物。

会阴伤口：会阴左侧切伤口愈合良好，无红肿、渗液、硬结及压痛，伤口瘢痕平整。

乳房：双侧乳房对称，无红肿、硬结及疼痛，乳头乳晕无破损、皲裂。挤压乳房可见乳汁溢出，乳汁量充足。患者诉每次哺乳前有乳房胀痛感，哺乳后胀痛缓解，新生儿每次哺乳时间约15-20分钟，每3小时哺乳1次。

3.实验室及影像学检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白120g/L，红细胞计数4.0×1012/L，血小板计数250×10?/L，均正常。

血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，血糖5.0mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐60μmol/L，均在正常参考范围内。

妇科超声：如上述子宫复旧情况描述。

4.心理社会评估

患者精神状态良好，情绪稳定，对新生儿充满关爱，但偶尔会因新生儿哭闹、夜间哺乳频繁而感到疲惫。与丈夫及家人关系融洽，家人对其照顾周到，能给予足够的情感支持。患者表示对产后恢复情况满意，但对产后体型恢复存在一定焦虑，担心无法恢复到孕前状态。采用产后抑郁量表（EPDS）进行评估，得分为8分，无抑郁倾向。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.母乳喂养无效的风险：与母乳喂养知识缺乏、哺乳姿势不正确有关。

2.子宫复旧不良的风险：与产后活动不足、子宫收缩乏力有关。

3.产后体重管理不佳：与产后饮食结构不合理、活动量不足有关。

4.焦