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产钳致新生儿损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男，胎龄39+2周，系G1P1，其母因“活跃期停滞”于2025年5月10日08:30在我院产科行低位产钳助产娩出。出生体重3250g，出生时Apgar评分：1分钟8分（呼吸扣1分，肌张力扣1分），5分钟9分（肌张力扣1分），10分钟10分。出生后因“产钳助产史伴右侧面部活动异常、左侧顶枕部血肿”转入新生儿科进一步治疗护理。患儿父母均为健康成年人，无家族遗传病史，母亲孕期定期产检，各项指标均正常，无妊娠期合并症。

（二）入院病情评估

1.一般情况：患儿神志清楚，反应尚可，哭声响亮但右侧面部肌肉活动稍弱。体温36.8℃，心率138次/分，呼吸42次/分，血氧饱和度96%（自然空气下）。皮肤黏膜红润，无黄染及皮疹，弹性可。前囟平软，大小约1.5cm×1.5cm，颅缝无分离。

2.专科检查：头部：左侧顶枕部可触及一3.0cm×2.5cm×1.0cm大小的血肿，质地中等，边界清，无波动感，局部皮肤无破损及发红。面部：右侧眼睑闭合稍无力，哭闹时右侧口角下垂，左侧口角上扬，右侧鼻唇沟变浅，左侧正常，符合周围性面神经麻痹表现。眼部：结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳部：外耳无畸形，外耳道无异常分泌物。口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，吸吮反射存在但右侧吸吮力度稍弱，觅食反射、吞咽反射正常。

3.神经系统检查：四肢肌张力正常，握持反射、拥抱反射对称引出，腹壁反射未引出，提睾反射未引出。病理征未引出。

4.辅助检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白165g/L，血小板计数250×10?/L。C反应蛋白（CRP）3mg/L。头颅B超：左侧顶枕部头皮下血肿，脑实质回声均匀，侧脑室无扩张，中线结构居中。面神经肌电图：右侧面神经潜伏期延长，波幅降低，提示右侧面神经周围性损伤。

5.诊断：①新生儿右侧面神经麻痹（产钳助产所致）；②新生儿左侧顶枕部头皮血肿；③足月新生儿。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与头皮血肿及面神经损伤相关。

2.有感染的风险：与头皮血肿、皮肤完整性潜在受损有关。

3.皮肤完整性受损的风险：与头皮血肿压迫局部皮肤、新生儿皮肤娇嫩有关。

4.营养失调的风险（低于机体需要量）：与右侧吸吮力度减弱影响喂养有关。

5.家属焦虑：与患儿病情、预后不确定及缺乏疾病相关知识有关。

6.有神经功能障碍加重的风险：与面神经损伤未及时干预或护理不当有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：①患儿疼痛得到缓解，哭闹次数减少，安抚后可平静入睡；②头皮血肿无增大，局部皮肤无破损、发红；③患儿喂养量逐渐增加，每日奶量达到150-180ml/kg；④家属焦虑情绪有所缓解，能配合医护人员进行基础护理。

2.中期目标（入院4-7天）：①头皮血肿开始逐渐吸收，大小较前缩小；②右侧面神经麻痹症状有所改善，眼睑闭合能力增强，哭闹时口角歪斜程度减轻；③患儿无感染征象，体温、血常规、CRP等指标正常；④家属掌握患儿喂养、体位护理及病情观察的要点。

3.长期目标（入院1-4周）：①头皮血肿完全吸收；②右侧面神经功能基本恢复正常，眼睑闭合完全，口角无明显歪斜；③患儿体重增长良好，达到同龄新生儿正常水平；④家属能独立完成患儿的护理，对疾病预后有信心。

（三）护理计划要点

1.病情观察：密切监测患儿生命体征、意识状态、头皮血肿变化、面神经麻痹症状及神经系统体征，及时发现异常并报告医生。

2.疼痛管理：采用非药物镇痛方法缓解患儿疼痛，如襁褓包裹、安抚奶嘴、轻柔抚摸等，必要时遵医嘱使用镇痛药物。

3.头皮血肿护理：保持局部皮肤清洁干燥，避免压迫和摩擦血肿部位，观察血肿大小、质地变化，遵医嘱进行适当处理。

4.面神经麻痹护理：做好眼部护理，防止角膜损伤；进行面部按摩和被动运动，促进面神经功能恢复。

5.喂养护理：根据患儿吸吮情况调整喂养方式，保证充足的营养摄入，监测体重增长情况。

6.感染预防：严格执行无菌操作，保持皮肤清洁，监测感染指标，预防感染发生。

7.家属沟通与健康宣教：加强与家属的沟通，及时告知患儿病情变化，提供疾病相关知识和护理指导，缓解家属焦虑情绪。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与监测

入院后将患儿置于新生儿暖箱中，温度设定为36.5℃，湿度55%-65%，给予持续心电监护，监测心率、呼吸、血氧饱和度每1小时1次，体温每2小时1次，并详细记录。每班观察头皮血肿的大小、质地、边界及局部皮肤情况，用软尺测量血肿最长径和最短径，做好记录，对比血肿变化。每日观察面神经麻痹症状：评估眼睑闭合程度（完全闭合、部分闭合、不能闭合）、哭闹时口角歪斜程度、