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家庭医生签约服务团队工作制度

一、总则

第一条为规范家庭医生签约服务团队（以下简称“团队”）的服务行为，明确团队成员职责，提升基层医疗卫生服务能力，保障签约居民获得连续、综合、协同、个性化的健康服务，依据国家及地方关于推进家庭医生签约服务的相关政策要求，结合实际工作情况，制定本制度。

第二条本制度适用于所有参与家庭医生签约服务工作的团队及其成员。团队工作应以居民健康需求为导向，以维护和促进居民健康为核心，遵循主动、连续、综合、个性化的服务原则。

第三条团队工作目标是通过建立稳定的医患关系，为签约居民提供优质、高效、便捷的基本医疗、基本公共卫生和健康管理服务，提高居民健康素养和健康水平，增强居民对医疗卫生服务的获得感和满意度。

二、团队组成与职责

第四条家庭医生签约服务团队以家庭医生为核心，一般由家庭医生、护士、公共卫生医师（或防保人员）等组成，根据服务需求和团队能力，可吸纳药师、康复治疗师、营养师、社工、志愿者等加入。

第五条家庭医生职责：

1.作为团队负责人，统筹团队各项工作，对团队服务质量和效率负总责。

2.牵头开展签约居民的健康评估、健康管理计划制定与实施。

3.提供常见病、多发病的诊疗服务，负责急危重症患者的初步诊疗与转诊。

4.组织开展基本公共卫生服务项目，落实重点人群健康管理。

5.指导团队其他成员开展工作，组织团队学习与培训。

第六条护士职责：

1.协助家庭医生开展诊疗服务，如生命体征测量、注射、输液等基础护理操作。

2.参与居民健康信息采集、健康档案建立与管理。

3.负责慢性病患者的随访管理、用药指导、健康教育等。

4.协助开展预防接种、妇幼保健等公共卫生服务。

5.做好团队药品、器械的管理和消毒工作。

第七条公共卫生医师（或防保人员）职责：

1.协助家庭医生制定和实施公共卫生服务计划。

2.负责传染病防控、突发公共卫生事件应急处置的信息报告与初步处理。

3.组织开展健康教育与健康促进活动，普及健康知识。

4.具体落实重点人群（老年人、高血压、糖尿病等慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童等）的健康管理服务。

5.指导和督促团队成员执行公共卫生服务规范。

第八条团队其他成员（药师、康复师等）根据其专业特长，在家庭医生的统筹下开展相应的专业服务。

三、签约服务管理

第九条签约流程：

1.宣传动员：通过多种形式向居民宣传家庭医生签约服务的意义、内容、方式及优惠政策。

2.自愿选择：居民根据自身健康需求和意愿，自主选择家庭医生团队和服务包。

3.签订协议：团队与居民签订规范的签约服务协议，明确服务内容、方式、期限、双方权利与义务等。协议一式两份，双方各执一份。

4.信息录入：及时将签约居民信息录入健康档案管理系统，并进行动态更新。

第十条签约居民管理：

1.建立签约居民名册，实行分类管理，重点关注老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群。

2.定期对签约居民进行健康状况分析，评估服务需求，调整服务策略。

3.签约周期一般为一年，期满前应主动提醒居民续约。

第十一条服务包管理：

1.根据当地政策和居民需求，设计不同类型、不同层次的签约服务包，明确服务项目、服务频次、收费标准等。

2.服务包内容应符合国家及地方相关政策要求，体现基础性、个性化和可及性。

四、服务内容与规范

第十二条基本医疗服务：

1.提供常见病、多发病的诊疗服务，开展合理用药指导。

2.为签约居民提供首诊服务，根据病情需要，规范、及时转诊至上级医疗机构。

3.提供家庭病床、安宁疗护等服务（根据团队能力和政策许可）。

第十三条基本公共卫生服务：

1.为签约居民建立和更新电子健康档案，并确保档案信息的真实性、完整性和保密性。

2.开展国家基本公共卫生服务项目所涵盖的各项服务，包括但不限于：

*居民健康素养促进；

*孕产妇健康管理；

*0-6岁儿童健康管理；

*老年人健康管理；

*高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理；

*严重精神障碍患者管理；

*肺结核患者健康管理；

*预防接种服务。

第十四条健康管理服务：

1.为签约居民提供个性化健康评估，制定健康干预计划。

2.开展健康咨询、健康指导、行为干预等服务，推广健康生活方式。

3.针对重点人群开展专项健康管理，如慢性病风险筛查与干预、肿瘤早筛等。

第十五条其他服务：

1.提供预约门诊、优先转诊等便利服务。

2.开展家庭医生签约服务相关的健康教育讲座、义诊等活动。

3.根据团队能力和居民需求，拓展特色服务项目。

五、服务方式与流程

第十六条服务方式：

1.门诊服务：设立家庭医生签约