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肛肠科临床诊疗指南

肛肠科疾病涵盖肛门、直肠及部分结肠相关病变，临床诊疗需结合症状评估、体格检查、辅助检查及循证医学证据，制定个体化方案。以下从常见症状分析、关键检查方法、主要疾病诊疗规范及特殊人群管理四方面展开阐述。

一、常见症状分析与鉴别

患者就诊时多以局部症状或全身表现为主，需系统采集病史并结合症状特点初步判断病因。

1.便血

便血是肛肠科最常见症状，需关注颜色、量、与排便的关系及伴随症状。

-鲜红色血：多为下消化道出血，常见于内痔（无痛、便后滴血或喷射状）、肛裂（便时剧烈疼痛伴厕纸染血）、直肠息肉（鲜血附着于粪便表面）。

-暗红色或黏液脓血便：需警惕结直肠癌（血便混合黏液，伴排便习惯改变）、溃疡性结肠炎（反复腹泻、脓血便，伴腹痛）。

-黑便（柏油样便）：提示上消化道出血（如胃十二指肠溃疡），但需排除进食动物血或铁剂的干扰。

2.肛门疼痛

疼痛程度与病因直接相关：

-刀割样或撕裂样疼痛：多见于急性肛裂（排便时加重，持续数分钟至数小时）。

-持续性胀痛：肛周脓肿（局部红肿热痛，波动感阳性）或血栓性外痔（皮下紫蓝色硬结，触痛明显）。

-坠痛伴里急后重：可能为直肠炎、直肠脱垂或低位直肠癌（肿瘤刺激直肠黏膜）。

3.肛门肿物脱出

脱出物性质是鉴别关键：

-内痔脱出：Ⅱ度以上内痔排便时脱出，可自行回纳（Ⅱ度）或需手推回纳（Ⅲ度），嵌顿后无法回纳（Ⅳ度），表面为黏膜。

-直肠脱垂：呈环状或螺旋状黏膜皱襞，长度多超过3cm，严重时可伴肠壁全层脱出。

-肛乳头瘤：脱出物为质韧、表面光滑的白色或淡红色肿物，基底窄。

4.肛门瘙痒

多由局部刺激或皮肤病变引起：

-肛周湿疹：皮肤潮红、丘疹、渗出，夜间瘙痒加重。

-肛瘘外口溢液：反复少量脓性或血性分泌物刺激皮肤。

-寄生虫感染（如蛲虫）：儿童多见，夜间肛门周围瘙痒明显。

二、关键检查方法与操作规范

准确的检查是明确诊断的核心，需根据症状选择适宜的检查顺序，避免遗漏重要病变。

1.体格检查

-视诊：观察肛门形态（是否畸形、狭窄）、皮肤改变（湿疹、红肿、瘘口）、脱出物特征（大小、颜色、是否充血坏死）。

-直肠指诊（关键步骤）：患者取左侧卧位或截石位，检查者戴手套涂润滑剂，缓慢插入肛门，注意：①指套是否染血（提示肿瘤、炎症或肛裂）；②肛管张力（肛裂时括约肌痉挛，张力增高）；③直肠壁有无肿块（位置、大小、活动度、质地，直肠癌多为质硬、固定、表面凹凸不平）；④直肠周围间隙有无波动感（肛周脓肿）。

2.肛门镜检查

适用于肛管及直肠下段病变（内痔、肛乳头瘤、低位直肠息肉）。操作时需缓慢进镜，避免暴力损伤，观察黏膜颜色（充血、糜烂）、痔核位置（截石位3、7、11点为原发痔区）、有无溃疡或新生物。

3.结肠镜检查

对便血、排便习惯改变或怀疑结直肠病变者，需行全结肠镜检查（年龄≥40岁或有家族史者为重点人群）。检查前需充分肠道准备（聚乙二醇电解质散清肠），操作中注意观察黏膜形态（溃疡、息肉、肿瘤），对可疑病灶取活检（至少4块，避开坏死区）。

4.影像学检查

-肛周MRI：用于复杂性肛瘘（明确瘘管走行、内口位置）、高位肛周脓肿（评估与括约肌关系）。

-超声内镜（EUS）：可清晰显示肛管括约肌层次、肛瘘瘘管深度及直肠肿瘤浸润深度（T分期）。

三、主要疾病诊疗规范

（一）痔

诊断标准：结合症状（便血、脱出、疼痛）、肛门镜及指诊（齿状线上下痔核）。

分度：Ⅰ度（便血无脱出）；Ⅱ度（脱出可自行回纳）；Ⅲ度（脱出需手推回纳）；Ⅳ度（脱出无法回纳或嵌顿）。

治疗原则：无症状痔无需治疗；有症状者以减轻症状为核心，优先非手术治疗。

非手术治疗：

-生活方式调整：增加膳食纤维（每日25-30g）、多饮水（1.5-2L/d），避免久坐久站，养成定时排便习惯（5分钟内完成）。

-药物治疗：①局部用药：栓剂（如太宁栓，保护黏膜）、膏剂（马应龙痔疮膏，缓解疼痛）；②口服药物：静脉增强剂（地奥司明、迈之灵，减轻痔静脉淤血）；③缓泻剂（乳果糖，避免便秘加重症状）。

-物理治疗：温水坐浴（每日2次，每次10-15分钟，水温40℃左右）、红外线凝固（适用于Ⅰ-Ⅱ度内痔，通过热凝固使痔核萎缩）。

手术治疗：

-指征：Ⅲ-Ⅳ度内痔、混合痔（症状严重影响生活）、保守治疗无效的外痔（血栓性外痔疼痛剧烈、结缔组织外痔反复感染）。

-术式选择：①传统痔切除术（外剥内扎术）：适用于混合痔，切除外痔部分，内痔部分结扎；②吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：通过吻合器环形切除齿状线上方2-4cm黏膜，适用于Ⅲ-Ⅳ度内痔及直肠黏膜脱