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肛周脓肿诊疗指南

肛周脓肿是发生于肛门、肛管和直肠周围的急性化脓性感染性疾病，属于肛肠科常见急症范畴。其本质是肛门周围软组织或间隙因细菌感染引发的急性化脓性炎症，若未及时规范治疗，可能导致感染扩散、脓腔扩大，甚至引发全身脓毒症，部分患者后期可发展为肛瘘。临床实践中需结合病因学特点、临床表现及辅助检查结果，制定个体化诊疗方案，以提高治愈率并降低复发风险。

一、病因与发病机制

肛周脓肿的核心致病因素是细菌感染，其中以肛腺感染学说最为公认。肛腺是位于齿状线附近的分泌腺体，开口于肛窦，正常情况下分泌黏液润滑肠道。当粪便残渣、异物等堵塞肛窦时，局部易滋生细菌（主要为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌及厌氧菌等混合感染），引发肛窦炎。若炎症未及时控制，可沿肛腺导管向周围间隙扩散，突破腺体被膜后形成不同部位的脓肿。

其他诱发因素包括：①解剖结构异常，如肛窦深度过深、肛腺数目增多或导管走行异常，增加感染概率；②肠道微生态失衡，长期使用抗生素、炎症性肠病（如克罗恩病）等导致肠道菌群紊乱，条件致病菌过度增殖；③免疫力低下，糖尿病、艾滋病、长期使用免疫抑制剂或放化疗患者，局部防御能力下降；④不良生活习惯，久坐、便秘、腹泻、饮酒及辛辣饮食刺激可导致肛管局部充血，黏膜屏障受损，易继发感染。

二、临床表现

（一）典型症状

1.局部症状：以疼痛为最突出表现，初期为持续性胀痛，随脓腔形成转为跳痛，排便、行走或坐位时加重。病变部位皮肤红肿、皮温升高，触诊有明显压痛及波动感（脓肿形成后期）。低位脓肿（如肛周皮下脓肿）位置表浅，局部体征显著；高位脓肿（如骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿）因位置深在，局部红肿不明显，但可出现肛门坠胀感、里急后重或会阴部深部胀痛。

2.全身症状：感染较轻者可无全身表现；中重度感染患者常出现发热（体温38℃-39℃，严重时可达40℃）、寒战、乏力、食欲减退等。高位脓肿因感染范围广、毒素吸收多，全身症状更明显，部分患者可伴排尿困难或肛门失禁前驱症状。

（二）特殊类型表现

1.结核性脓肿：起病隐匿，疼痛轻，脓肿壁薄，脓液稀薄呈米泔样，常伴低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，多有结核病史或接触史。

2.克罗恩病相关脓肿：多见于年轻患者，脓肿多发、易复发，常伴腹泻、腹痛、黏液脓血便及肠外表现（如口腔溃疡、关节痛），内镜检查可见肠道节段性溃疡或鹅卵石样改变。

3.坏死性筋膜炎：罕见但病情凶险，由多种厌氧菌混合感染引起，局部红肿范围迅速扩大，皮肤呈暗紫色或黑色，触诊有捻发音（皮下积气），全身中毒症状重，易并发感染性休克。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.病史采集：重点询问疼痛性质、持续时间、伴随症状（如发热、排便异常）、既往肛肠疾病史（如肛瘘、痔疮）及基础疾病（如糖尿病、结核）。

2.体格检查：①视诊：观察肛门周围皮肤是否红肿、破溃，有无瘘口或分泌物；②触诊：指检可触及肛管直肠壁压痛性包块，高位脓肿可触及直肠壁饱满、有波动感；③肛门镜检查：可见肛窦充血、水肿或有脓性分泌物溢出。

3.辅助检查：①实验室检查：血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）升高反映感染程度；②影像学检查：经直肠腔内超声（TREUS）可清晰显示脓肿位置、大小及与周围组织的关系，准确率达80%-90%；磁共振成像（MRI）对高位脓肿、多房性脓肿及复杂肛瘘的诊断价值更高，能明确脓腔范围、与括约肌的关系；③脓液细菌培养+药敏试验：指导抗生素精准使用，尤其对反复感染或怀疑特殊病原体（如结核分枝杆菌）者意义重大。

（二）鉴别诊断

1.肛瘘急性感染：有肛瘘病史，表现为瘘管外口反复流脓，急性感染时局部红肿疼痛，但脓肿位置多沿瘘管走行，影像学可见条索状瘘管。

2.肛裂并皮下脓肿：以排便时肛门剧烈疼痛、便血为主要症状，脓肿多位于肛裂基底，范围小，指检可触及肛裂溃疡面。

3.藏毛窦：好发于骶尾部，与肛缘有一定距离，窦口内可见毛发，感染时局部红肿，脓液中常含毛发碎片。

4.肛周脂肪瘤/皮脂腺囊肿感染：脂肪瘤质地柔软、活动度好，感染前无疼痛；皮脂腺囊肿表面可见黑头，感染后红肿但中心有皮脂腺开口。

四、治疗原则与方法

肛周脓肿的治疗以手术为主，非手术治疗仅作为术前准备或辅助措施。治疗目标是彻底引流脓液、清除感染灶、尽可能减少肛瘘形成风险。

（一）非手术治疗

适用于脓肿未完全形成（触诊无波动感）或全身情况极差无法耐受手术者，需在严密观察下进行：

1.抗生素治疗：初始经验性用药选择覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌的药物，如头孢三代（头孢他啶）联合甲硝唑，或哌拉西林/他唑巴坦；重症感染可选用碳青霉烯类（亚胺培南）。用药48小时后评估疗效，若症状无缓解或加重，需调整方案；培养结果回报后根据药敏试验针对性用药，疗程一般7-10天，避免