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肛裂病历书写模板

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复肛门疼痛伴便血[X]月（年），加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现肛门疼痛，疼痛性质为刀割样或撕裂样，多在排便时发作，便后可缓解一段时间，但随后又出现持续性疼痛，可持续数小时甚至一整天。同时伴有便血，色鲜红，量不多，多附着于大便表面，或便后点滴而下，偶有手纸染血。患者曾自行使用痔疮膏等药物治疗，症状稍有缓解，但仍反复发作。

近[X]天来，患者因饮食不节，过食辛辣食物，上述症状加重，肛门疼痛剧烈，难以忍受，便血较前增多，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神尚可，食欲一般，睡眠欠佳，小便正常，大便干结，排便困难，每2-3天排便一次。

四、既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

五、个人史

患者生于本地，久居本地，无疫区居住史，无疫水接触史。生活规律，吸烟[X]年，平均[X]支/天，偶尔饮酒。饮食偏辛辣，喜食辣椒、火锅等食物。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子（女），均体健。

七、家族史

家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

（三）肛门直肠检查

1.视诊：患者取左侧卧位，暴露肛门。肛门周围皮肤潮湿，可见少量血迹，肛管后正中可见一纵行裂口，长约[X]cm，色鲜红，边缘整齐，底部较浅，有少量渗出物。裂口上端的肛乳头肥大，呈灰白色，下端可见一皮赘，形似外痔，称为“前哨痔”。

2.指诊：因患者疼痛剧烈，未能进行指诊。

3.肛门镜检查：因患者疼痛剧烈，未能进行肛门镜检查。

九、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。

4.传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。

（二）影像学检查

1.盆腔超声：未见明显异常。

2.电子结肠镜检查：因患者肛裂疼痛剧烈，未能进行。

十、初步诊断

1.肛裂（慢性期）

2.前哨痔

3.肛乳头肥大

十一、诊断依据

1.患者有反复肛门疼痛伴便血病史，疼痛具有典型的周期性，即排便时疼痛，便后缓解，随后又出现持续性疼痛。

2.肛门视诊可见肛管后正中纵行裂口，边缘整齐，底部较浅，伴有前哨痔及肛乳头肥大。

3.排除其他可能导致肛门疼痛及便血的疾病，如痔疮、直肠息肉、直肠癌等。

十二、鉴别诊断

（一）痔疮

内痔一般无疼痛，主要表现为便血及痔核脱出；外痔可出现疼痛，但疼痛多为坠胀感，无肛裂典型的周期性疼痛。肛门视诊及指诊可发现痔核，而无肛裂的裂口。

（二）直肠息肉

直肠息肉一般无疼痛，主要表现为便血，多为无痛性便血，血色鲜红，不与大便相混。直肠指诊及肛门镜检查可发现息肉，而无肛裂的表现。

（三）直肠癌

直肠癌早期可出现便血，血色暗红，常伴有黏液，可出现大便习惯改变，如便秘与腹泻交替出现。直肠指诊可触及肿块，质地坚硬，表面不光滑，活动度差。结合电子结肠镜检查及病理活检