AAGL子宫内膜息肉的诊断和治疗实践指南.docxVIP

AAGL子宫内膜息肉的诊断和治疗实践指南

一、诊断标准与流程

子宫内膜息肉的诊断需结合临床表现、影像学评估及宫腔镜检查，重点在于明确息肉存在、评估恶性风险并指导治疗决策。

（一）临床表现

异常子宫出血（AUB）是最常见症状，约70%-90%患者以此就诊，表现为经间期出血（占30%-50%）、月经过多（20%-40%）或绝经后出血（PMB，约10%-20%）。部分患者可无明显症状，仅因不孕或常规妇科检查发现。需注意：

-育龄期女性：息肉与不孕的关联明确（约25%-30%不孕患者合并息肉），可能通过机械性阻碍胚胎着床、影响子宫内膜容受性或局部炎症反应导致妊娠失败。

-围绝经期及绝经后女性：息肉恶性风险升高（绝经后息肉恶变率约1%-10%，高于育龄期的0.5%-3%），若合并异常出血或超声提示息肉血流丰富（阻力指数0.5），需警惕子宫内膜不典型增生或癌变。

（二）影像学评估

1.经阴道超声（TVUS）：为一线筛查手段，典型表现为子宫内膜内边界清晰的高回声或等回声团，可呈卵圆形或分叶状，多数可见蒂部（约60%），周围可见低回声晕。诊断敏感度约70%-90%，特异度约80%-95%。需注意：

-检查时机：育龄期女性建议月经周期第5-7天（增殖早期）进行，此时子宫内膜菲薄，息肉显示更清晰；绝经后女性无周期限制。

-局限性：当息肉体积小（1cm）、多发或合并子宫内膜增厚时，可能漏诊（漏诊率约10%-20%）。

2.盐水灌注超声（SIS）：通过向宫腔注入生理盐水扩张宫腔，提高息肉与周围内膜的对比度，敏感度提升至90%-95%，特异度95%-99%。适用于TVUS结果不明确（如子宫内膜增厚12mm、回声不均）或临床高度怀疑息肉但TVUS阴性者。

3.MRI：非首选，仅用于复杂情况（如息肉体积大5cm、可疑侵犯肌层或与黏膜下肌瘤鉴别困难时）。T2加权像显示息肉为中等信号，增强扫描可见均匀强化，与肌瘤（低信号、不均匀强化）可鉴别。

（三）宫腔镜检查与活检

宫腔镜是诊断金标准，可直接观察息肉位置（宫底、侧壁或宫颈管）、大小（0.2-5cm，平均1-2cm）、数量（单发占60%-70%，多发占30%-40%）及表面形态（光滑、充血或溃疡）。所有宫腔镜检查均需联合活检（或切除后病理）以排除恶性病变，具体要求：

-绝经后出血患者：无论息肉大小，必须行病理检查；

-育龄期患者：若息肉1cm、多发、合并子宫内膜增厚（14mm）或长期无排卵（如PCOS），建议活检；

-可疑恶性特征（如息肉表面不规则、溃疡、接触性出血）：需多点活检或整块切除后送病理。

二、治疗策略与选择

治疗需个体化，综合考虑症状严重度、生育需求、息肉特征（大小、数量、血流）及恶性风险。

（一）观察等待

适用于无症状、息肉1cm、无恶性风险因素（如绝经后、肥胖、糖尿病、长期雌激素暴露）的患者，尤其育龄期女性（自然消退率约25%-30%，随访12个月消退率可达50%）。随访方案：

-每6-12个月复查TVUS，若息肉增大（1cm）或出现症状（如出血、不孕），转为积极治疗；

-绝经后女性观察需谨慎，因恶性风险随年龄增长升高，建议每3-6个月评估，若息肉持续存在或增大，应手术。

（二）药物治疗

主要用于缓解症状或减少复发，对息肉本身的消退效果有限（仅约10%-20%息肉缩小）。

1.激素治疗：

-口服避孕药（OCs）：通过抑制排卵、减少子宫内膜增生，适用于有避孕需求的育龄期患者。用法：周期性服用（如炔雌醇环丙孕酮，月经第1天开始，连服21天），疗程3-6个月，可减少经量及经间期出血，但对息肉体积无显著影响。

-左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：局部释放孕激素，抑制子宫内膜增生，适用于无生育需求、多发息肉或术后预防复发者。放置后6-12个月，约30%-50%患者息肉体积缩小，复发率降低50%-70%（与安慰剂相比）。

2.非激素治疗：

-氨甲环酸：抗纤溶药物，用于控制月经过多（每次1g，每日3次，经期服用），但对息肉本身无治疗作用。

-芳香化酶抑制剂（如来曲唑）：仅用于PCOS合并息肉患者，通过降低雌激素水平间接抑制息肉生长，需严格监测激素水平。

（三）手术治疗

为有症状或高风险息肉的首选方案，以宫腔镜下息肉切除术（TCRP）为标准术式。

1.手术指征：

-症状性息肉（如AUB、不孕）；

-息肉≥1cm（尤其绝经后）；

-超声提示息肉血流丰富（阻力指数0.5）或合并子宫内膜增厚（绝经后5mm，育龄期14mm）；

-可疑恶性（如病理