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皮肤恶性肿瘤疾病查房

患者张XX，女，68岁，农民，因“右耳后肿物进行性增大伴破溃2年，加重1月”于2023年9月15日收入我科。患者2年前无明显诱因右耳后出现一约米粒大小淡红色丘疹，无瘙痒、疼痛，未予重视。此后肿物逐渐增大，表面渐粗糙，1年前自行破溃，渗少量淡黄色液体，自行外用“红霉素软膏”后渗液减少但肿物未缩小。近1月肿物增大至鸽蛋大小，破溃面扩大，渗液增多伴血性分泌物及腐臭味，偶感局部灼痛，影响睡眠，遂就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病、结核等病史，无药物过敏史。个人史：长期从事户外农业劳动，每日日晒时间约6-8小时；否认吸烟、饮酒史；右耳后30年前曾被树枝划伤，愈合后遗留小瘢痕（具体位置与现肿物位置重叠）。家族史：父母已故（死因不详），兄妹5人均体健，无皮肤肿瘤或其他恶性肿瘤家族史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg。一般情况可，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结：右耳前淋巴结肿大（约1.5cm×1.0cm），质韧，活动度差，无压痛；左侧颈部、腋窝、腹股沟未触及肿大淋巴结。头部：右耳后可见一5.0cm×4.5cm×2.0cm肿物，基底固定于皮下组织，表面呈菜花状，中央破溃约3.0cm×2.5cm，覆盖黑褐色坏死组织及脓性渗液，周围皮肤红肿，边界不清，触之质硬，有浸润感，轻压痛；耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物；余头面部未见异常。颈软，无抵抗；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢活动自如，双下肢无水肿；神经系统查体未见异常。

辅助检查：血常规：白细胞7.2×10?/L，中性粒细胞百分比68.5%，血红蛋白120g/L，血小板210×10?/L；生化：肝肾功能、电解质未见异常；肿瘤标志物：CEA、CA19-9、SCC（鳞状细胞癌抗原）0.8ng/mL（正常＜1.5ng/mL）；皮肤镜检查：肿物表面可见不规则分支状血管、蓝白结构及粉刺样开口，边界模糊；高频超声（15MHz）：右耳后皮下低回声肿块，大小约5.2cm×4.3cm×2.1cm，形态不规则，边界不清，内部回声不均，可见液性暗区，血流信号丰富，深度达皮下脂肪层（距表皮约3.0mm）；颈部增强CT：右耳后软组织肿块，密度不均，增强后呈不均匀强化，与周围肌肉分界不清，右侧耳前淋巴结肿大（短径1.2cm），未见颈深淋巴结及远处转移；病理活检（2023年9月8日，右耳后肿物）：镜下见异型鳞状上皮细胞呈巢状、条索状浸润性生长，细胞大小不一，核大深染，可见核分裂象及角化珠，符合高分化鳞状细胞癌，浸润深度约3.0mm（从颗粒层至浸润最深处），切缘（活检时取）未见癌累及。

病例讨论记录（2023年9月16日，查房医师：主任医师李XX、副主任医师王XX、主治医师陈XX、住院医师赵XX、实习医师刘XX）

李XX主任医师（主持）：本例为老年女性，慢性病程，以耳后肿物破溃为主要表现，结合病史、查体及辅助检查，首先考虑皮肤恶性肿瘤。请住院医师赵XX汇报病例要点，主治医师陈XX分析初步诊断及依据。

赵XX住院医师：患者老年女性，长期户外日晒史，肿物由丘疹逐渐增大、破溃，符合皮肤恶性肿瘤进展特点；查体见肿物菜花状外观、浸润性生长、区域淋巴结肿大；皮肤镜提示恶性特征，超声及CT显示浸润深度及淋巴结转移可能，病理确诊为高分化鳞状细胞癌（cSCC）。

陈XX主治医师：同意初步诊断为右耳后皮肤高分化鳞状细胞癌（cT2N1M0，AJCC第9版分期：T2定义为最大径＞2cm或浸润深度＞2mm，本例肿物最大径5cm，浸润深度3mm，符合T2；N1为区域淋巴结转移；M0无远处转移）。诊断依据：①病史：长期日晒及外伤史（可能为诱因），肿物进行性增大伴破溃；②体征：肿物菜花状、浸润性生长、区域淋巴结肿大；③辅助检查：皮肤镜恶性特征，病理明确鳞状细胞癌；④影像学提示区域淋巴结转移可能。

王XX副主任医师：需与以下疾病鉴别：①基底细胞癌（BCC）：好发于头面部曝光部位，生长缓慢，典型表现为“珍珠样边缘”溃疡，中央凹陷，很少转移；本例肿物生长较快、有区域淋巴结肿大，病理见角化珠，不支持BCC。②恶性黑色素瘤（MM）：多有色素沉着，符合ABCDE法则（不对称、边界不规则、颜色不均、直径＞6mm、进展）；本例肿物无明显色素，病理未见黑色素细胞，可排除。③皮肤淋巴瘤：多表现为红斑、斑块或结节，常伴全身症状（发热、盗汗），病理可见异型淋巴细胞浸润；本例病理为鳞状上皮来源，可排除。④皮肤转移癌：多有原发肿瘤病史，病理可提示来源；本例无其他系统肿瘤证据，病理为原发皮肤鳞状细胞癌。

李XX主任医师：补充鉴别诊断需考虑角化棘皮瘤（KA），其生长迅速（数周内达1-2cm），中