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鼻出血的门诊病历

患者姓名：张××性别：女年龄：23岁就诊日期：2024年3月15日10:30

主诉：反复左侧鼻出血3天，加重伴头晕1小时。

现病史：患者自述3天前（3月12日）无明显诱因出现左侧鼻腔出血，初始为单侧少量渗血，颜色鲜红，无血块，每次出血持续约5-10分钟，自行以拇指、示指按压双侧鼻翼后可止血，每日发作1-2次，出血量约5-10ml，未诉疼痛、鼻塞或嗅觉减退。期间未予其他处理，未就诊。昨日（3月14日）出血频率增至每日3次，按压止血时间延长至10-15分钟，出血量无明显增加，仍为鲜红色，患者自感鼻腔干燥，偶有鼻痒，曾用手指轻抠左侧鼻孔，未触及明显异物。今日上午9:00左右，患者于低头整理书籍时突感左侧鼻腔温热感，随即出血，量较前增多，约30ml，呈点滴状涌出，按压鼻翼15分钟未止，伴头晕、乏力，无头痛、恶心、呕吐，无视力模糊或意识障碍，遂由家属陪同急诊就诊。发病以来，患者精神稍差，食欲正常，睡眠因近期备考较晚（约凌晨12点后入睡），二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认血友病、白血病等血液系统疾病史；否认鼻部手术史及外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，现就读于××大学（大三学生），近期因备考司法考试，长期伏案学习，每日使用电脑时间约8小时；生活习惯：喜食辛辣（如火锅、辣条），每日饮水量约500ml（自述“忙起来顾不上喝水”）；无吸烟、饮酒史；无长期吸入粉尘或化学气体史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2024年3月5日，经量中等，无异常出血史。

家族史：父母体健，否认家族性遗传性疾病史，否认血友病、地中海贫血等出血性疾病家族史。

体格检查：

T36.5℃P88次/分R18次/分BP120/75mmHg

一般情况：神志清楚，精神稍萎靡，自动体位，查体合作；面色略苍白，睑结膜无明显苍白，口唇色泽正常。

头颈部：头颅无畸形，毛发分布均匀；左侧鼻腔可见陈旧性血迹附着于前鼻孔，右侧鼻腔无血迹；鼻外形正常，无塌陷或歪斜；鼻前庭皮肤无红肿、皲裂；鼻中隔向左侧偏曲（C型偏曲），左侧黎氏区（Little区）黏膜充血、糜烂，范围约0.5cm×0.5cm，可见点状渗血（就诊时出血已自行减缓）；右侧鼻中隔黏膜光滑，无充血或糜烂；双侧下鼻甲无肿大，中鼻甲形态正常，鼻道内无脓性分泌物或新生物；副鼻窦区（额窦、筛窦、上颌窦）无压痛；口咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生；颈部对称，无抵抗，甲状腺未触及肿大，双侧颈部淋巴结未触及明显肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。

四肢及脊柱：脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛；四肢肌力、肌张力正常，无水肿，双侧足背动脉搏动对称。

辅助检查：

1.血常规（2024年3月15日10:00）：Hb120g/L（参考值115-150g/L），RBC4.2×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），WBC6.5×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），NEUT%58%（参考值40-75%），PLT200×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.凝血功能（2024年3月15日10:15）：PT12.5s（参考值11-14s），APTT35s（参考值25-37s），FIB2.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.1mg/L（参考值≤0.5mg/L）。

3.鼻内镜检查（2024年3月15日10:20）：左侧鼻腔可见鼻中隔C型左偏，与左侧下鼻甲前端接触；左侧黎氏区黏膜充血、糜烂，表面可见毛细血管扩张，局部有少量渗血；右侧鼻腔各鼻甲、鼻道结构清晰，未见出血点或新生物；鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管圆枕无肿胀，咽隐窝对称，未见异常分泌物或占位。

初步诊断：

1.左侧鼻出血（黎氏区黏膜糜烂）

2.鼻中隔偏曲（C型）

处理措施：

1.局部止血治疗：立即以吸引器清理左侧鼻腔陈旧性血凝块，暴露黎氏区糜烂面，见局部有活动性渗血（点状），予1%丁卡因棉片表面麻醉2分钟后，以30%硝酸银溶液棉签轻触糜烂面（避开健康黏膜），可见局部白膜形成，渗血停止；术后予明胶海绵填塞左侧鼻腔前端（避免过紧），告知患者24小时后自行取出。

2.药物治疗：

-复方薄荷油滴鼻液（10ml/瓶），每