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血制品使用知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经治医师：__________（执业医师资格证号：__________）输血科医师：__________（执业医师资格证号：__________）

根据您当前的病情（诊断：__________），经临床评估，您存在__________（如：急性失血导致血红蛋白低于70g/L需紧急纠正缺氧；凝血功能障碍伴活动性出血需补充凝血因子；血小板计数低于20×10?/L伴出血倾向需预防自发性出血等）的情况，需通过输注血液制品（以下简称“血制品”）改善症状、挽救生命或降低严重并发症风险。为保障您的知情权利，现向您详细说明血制品使用的相关信息，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

一、血制品的定义与类型

血制品是指由健康无偿献血者的血液经分离、加工、病毒灭活等工艺制成的生物制剂，用于补充患者缺乏的血液成分。根据您的病情需要，拟使用以下一种或多种血制品（具体以实际治疗中调整为准）：

1.红细胞悬液：通过离心去除大部分血浆后的浓缩红细胞，主要用于纠正贫血、改善组织供氧。适用于急性失血（如创伤、手术出血）、慢性贫血（如再生障碍性贫血、肿瘤放化疗后）等血红蛋白低于70g/L（或有缺氧症状时血红蛋白低于80g/L）的情况。

2.新鲜冰冻血浆（FFP）：全血采集后6小时内分离并在-30℃以下速冻保存的血浆，含有全部凝血因子（如纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、Ⅷ因子等）及白蛋白。主要用于凝血功能障碍（如肝病、DIC、大量输血后稀释性凝血因子缺乏）、维生素K缺乏或香豆素类药物过量导致的出血，需同时满足国际标准化比值（INR）＞1.6且伴活动性出血或需紧急手术的情况。

3.血小板悬液：通过单采或全血分离获得的血小板浓缩液，用于血小板数量减少（如白血病、化疗后骨髓抑制）或功能异常（如尿毒症、药物诱导）导致的出血，尤其是血小板计数＜20×10?/L伴出血倾向，或需手术/有创操作时血小板计数＜50×10?/L的情况。

4.冷沉淀：新鲜冰冻血浆在4℃融化后离心沉淀的白色絮状物，主要含纤维蛋白原、Ⅷ因子、血管性血友病因子（vWF）及纤维结合蛋白。适用于纤维蛋白原缺乏（如DIC、肝硬化）、血友病A（Ⅷ因子缺乏）、血管性血友病（vWD）等，需纤维蛋白原浓度＜1.0g/L伴出血时使用。

二、使用血制品的必要性与预期效果

您当前的__________（如：血红蛋白45g/L伴活动后气促；INR2.8伴消化道出血；血小板计数12×10?/L伴皮肤瘀斑）已达到《临床输血技术规范》中血制品输注指征。若不及时输注，可能出现__________（如：严重缺氧导致多器官功能衰竭；凝血功能恶化致大出血休克；自发性颅内出血危及生命）等严重后果。

输注目标为：

-红细胞悬液：提升血红蛋白至70-90g/L（或根据基础疾病调整，如冠心病患者目标值80-100g/L），改善组织供氧；

-新鲜冰冻血浆：纠正INR至≤1.5，控制活动性出血；

-血小板悬液：提升血小板计数至≥20×10?/L（无出血时）或≥50×10?/L（需手术/有创操作时），降低出血风险；

-冷沉淀：提升纤维蛋白原至≥1.5g/L，促进凝血功能恢复。

三、血制品使用的潜在风险与并发症

尽管血制品的采集、检测、制备已严格遵循《血站管理办法》《血液制品管理条例》等规范（如所有献血者均经乙肝、丙肝、艾滋、梅毒等病原体筛查，血液制品经病毒灭活处理），但受当前医学技术限制，仍无法完全避免以下风险（包括但不限于）：

（一）免疫相关反应

1.过敏反应（发生率约1-3%）：表现为皮肤瘙痒、荨麻疹，严重者可出现喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克（发生率约0.03%）。可能与受血者体内存在针对血浆蛋白的IgE抗体有关，即使输注前使用抗组胺药仍可能发生。

2.发热反应（发生率约0.5-1%）：多在输血后1-2小时内出现，表现为寒战、高热（体温升高＞1℃），可能因血制品中残留的白细胞碎片或受血者体内存在白细胞抗体引发。

3.溶血反应：

-急性溶血（发生率约1/10万）：多因ABO血型不合导致，表现为腰背痛、酱油色尿、血压下降，严重者可致急性肾损伤、弥散性血管内凝血（DIC）；

-迟发性溶血（发生率约1/1000-1/10000）：多因Rh等血型抗体缓慢产生，输血后2-14天出现黄疸、贫血加重，需与原发病贫血鉴别。

4.输血相关急性肺损伤（TRALI）（发生率约1/5000-1/10000）：多因血制品中存在抗白细胞抗体，导致肺毛