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牙本质过敏症病历模板

患者姓名：张某性别：女年龄：32岁就诊日期：2023年10月15日记录时间：14:30

主诉：右上后牙遇冷热酸甜刺激疼痛1月余，加重1周。

现病史：患者自述1月前食用冰淇淋时，右上后牙（具体部位未明确）出现短暂尖锐疼痛，刺激去除后疼痛立即消失，无自发痛、夜间痛及放射痛，未予特殊处理。近1周因频繁饮用冰咖啡（每日2-3杯）及进食酸性水果（如柠檬、橙子），疼痛频率及程度明显加重，刷牙时接触含氟牙膏或冷水时亦引发疼痛，影响正常进食，以右侧咀嚼为主。否认疼痛向耳颞部放射，无咬合痛、牙龈肿胀或出血史。曾自行使用“脱敏牙膏”（具体品牌不详）刷牙，症状缓解不明显。今为进一步治疗就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等全身系统性疾病史；否认药物、食物过敏史；3年前因右下后牙龋坏于外院行充填治疗（具体材料不详），无口腔手术史、牙齿外伤史及正畸治疗史；否认长期服用激素类药物或免疫抑制剂史。

个人史：职业为办公室职员，生活规律；每日刷牙2次（晨起及睡前），采用横刷法，每次约1分钟；喜食冷饮（冰淇淋、冰饮）及酸性食物，偶食坚果类硬物；无吸烟史，偶尔饮酒（啤酒，每月1-2次）；否认夜磨牙或紧咬牙习惯（自述睡眠质量良好，无配偶反馈夜间磨牙）。

家族史：父母及兄弟姐妹均无类似牙体敏感症状，否认遗传性口腔疾病史。

口腔检查：

1.颌面部：双侧对称，无肿胀、压痛，颞下颌关节无弹响及压痛，开口度3.5cm（三横指），开口型“↓”。

2.牙周组织：全口牙龈色粉红，质地坚韧，缘龈菲薄贴附牙面；探诊出血（BOP）：右上后牙区（45-47）牙龈探诊未见出血，余牙位BOP（-）；牙周袋深度（PD）：全口PD2-3mm，无附着丧失（CAL=0）；牙石指数（CI）：全口软垢少量，龈上牙石（+），以右下后牙区为著。

3.牙体组织：

-右上第一磨牙（46）：咬合面可见明显釉质磨损，牙本质暴露区约3mm×4mm，呈淡黄色，表面无龋坏，探诊（用尖锐探针尖端轻划暴露区）敏感（+++）（患者诉“刺痛明显，难以耐受”）；冷诊（用三用枪喷-5℃冷空气1秒）反应（+），刺激去除后疼痛立即消失；叩诊（+/-），无松动（Ⅰ度以内）；无隐裂（碘染色法检查未见裂纹）。

-右上第二前磨牙（45）：颊侧颈部可见楔状缺损，缺损深度约1mm，宽度约2mm，边缘锐利，探诊敏感（++）（患者诉“酸痛”）；冷诊（+），刺激去除后疼痛缓解；无龋坏，叩诊（-），松动（-）。

-余牙（11-48）：未见明显龋损（D1/D2/D3均为0），无牙折、牙隐裂；左上第一磨牙（26）咬合面可见生理性磨耗（釉质少量磨损，未暴露牙本质），探诊无敏感；全口牙齿排列整齐，咬合关系中性（安氏Ⅰ类），前牙覆覆盖正常（覆2mm，覆盖3mm），后牙咬合接触紧密，无明显早接触点（咬合纸检查见46、47咬合接触区稍宽）。

4.其他：口腔卫生习惯评分（OHI-S）：简化软垢指数（DI-S）1.5，简化牙石指数（CI-S）1.0；唾液分泌量：非刺激性唾液流率约0.3ml/min（正常范围0.3-0.4ml/min），刺激性唾液流率约1.2ml/min（正常范围1.0-1.5ml/min），唾液pH值6.8（正常5.6-7.6）。

辅助检查：

1.全口曲面断层片（CBCT）：46咬合面牙本质层可见局限性透影区（与临床检查磨损区位置一致），未达髓腔，髓腔形态正常，根管无增粗；45颊侧颈部楔状缺损深度约1mm，未累及牙髓，根尖周组织无异常（骨硬板连续，牙周膜间隙均匀）；全口牙槽骨高度正常（位于釉牙骨质界根方2mm内），无吸收；余牙未见龋损、根尖周病变及埋伏牙。

2.牙髓活力测试（电活力测试）：46电测值15μA（正常范围10-30μA），45电测值18μA，余牙电测值12-25μA，双侧同名牙（35、36）电测值14μA、16μA，左右侧差异＜5μA，提示牙髓活力正常。

诊断：

1.牙本质过敏症（46、45）；

2.牙体磨损（46，中度）；

3.楔状缺损（45，轻度）；

4.龈上牙石（全口，轻度）。

鉴别诊断：

1.可复性牙髓炎：多由深龋、楔状缺损或牙隐裂引起，冷诊刺激去除后疼痛持续数秒，电活力测试反应敏感且持续，而本例患者冷诊疼痛为一过性，电测值在正常范围，无龋损及隐裂，故可排除。

2.中龋/深龋：龋病表现为牙体硬组织色形质改变，探诊龋洞时敏感，X线片可见龋坏透影区，而本例46、45无龋损（视诊、探诊及X线均未发现龋洞），故排除。

3.牙周炎伴根面敏感：牙周炎患者多有牙龈萎缩、牙根暴露，PD＞4mm，CAL≥1mm，而本例PD2-3mm，无附着丧失，牙根无暴露，故排除。