牙科修复知情同意书.docxVIP

牙科修复知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

经临床检查、影像学评估及诊断，您目前口腔情况为：__________（需填写具体诊断，如“上颌1|1缺失，双侧邻牙2|2、3|3牙体缺损；下颌6|6残冠，根管治疗后；全口牙列轻度磨耗伴咬合关系紊乱”）。基于上述情况，结合您的治疗需求及口腔条件，拟为您实施以下修复治疗方案。为保障您的知情权利，请仔细阅读以下内容并确认理解后签署本同意书。

一、拟实施的修复治疗方案

1.具体修复项目及步骤

（1）牙体缺损修复：针对患牙__________（如“下颌6|6”），拟行根管治疗后桩核冠修复。步骤包括：清除根管内充填物（如有）、桩道预备、取桩核印模、制作纤维桩（或金属桩）及树脂核、试戴桩核并粘结、全冠牙体预备（牙合面磨除1.5mm，颊舌面磨除1.2mm，肩台宽度1.0mm，位置龈上0.5mm）、硅橡胶取模、制作氧化锆全冠（或烤瓷冠）、试戴调颌后永久粘结。

（2）缺失牙修复：针对缺牙区__________（如“上颌1|1”），拟采用种植固定修复（或固定桥修复/活动义齿修复）。若选择种植修复，步骤包括：种植位点骨量评估（如骨高度≥10mm，骨宽度≥6mm）、种植体植入（品牌：__________，型号：__________，植入扭矩≥35Ncm）、骨结合期（约3-6个月）、二期手术安装愈合基台、取种植印模、制作个性化基台及全瓷冠（或金属烤瓷冠）、试戴调颌后粘结。若选择固定桥修复，需对邻牙__________（如“2|2、3|3”）进行牙体预备（磨除量参照全冠标准），制作三单位固定桥（材料：氧化锆/钴铬合金+烤瓷），试戴调颌后粘结。

（3）咬合重建：针对全口牙列磨耗伴咬合紊乱，拟通过可摘式咬合板（或全冠修复）调整垂直距离及咬合关系。步骤包括：制取研究模型、咬合记录（哥特式弓描记或肌功能检查确定正中关系）、在模型上排牙确定新咬合位、制作过渡性咬合板（或过渡性全冠），观察2-4周咬合适应情况后，制作最终修复体（如全瓷冠/金属烤瓷冠）。

2.主要材料选择

（1）修复体材料：氧化锆全冠（透光率_____%，抗折强度_____MPa）、钴铬合金烤瓷冠（金属基底厚度0.3mm，瓷层厚度1.0-1.5mm）、聚醚醚酮（PEEK）活动义齿基托（弹性模量_____GPa，生物相容性符合ISO10993标准）、种植体（表面处理方式：__________，如SLA/ROCKS，颈圈设计：平台转移）。

（2）粘结材料：树脂水门汀（如PanaviaV5，粘结强度≥25MPa）、玻璃离子水门汀（如KetacCem，释放氟离子）。

二、治疗可能出现的风险及并发症

尽管医生将严格遵循操作规范并采取必要预防措施，但受口腔解剖变异、个体差异及不可预见因素影响，治疗仍可能出现以下风险（不限于）：

1.牙体预备相关风险

-牙髓损伤：深龋、牙体缺损近髓或磨除量过大时，可能引发牙髓充血、牙髓炎甚至牙髓坏死（概率约5%-10%），需进一步根管治疗。

-牙折：牙体组织剩余量不足（如残冠/残根）或预备后牙壁过薄时，可能出现牙冠/牙根折裂（概率约3%-7%），严重者需拔除患牙。

-敏感症状：牙本质暴露后可能出现冷热刺激敏感（持续时间数天至数月不等），可通过脱敏治疗缓解，少数患者可能长期存在。

2.修复体制作与戴入相关风险

-密合性问题：因印模误差、模型变形或加工误差，修复体边缘可能出现不密合（间隙＞100μm），导致菌斑堆积、继发龋（概率约2%-5%），需重新制作。

-咬合不适：修复体咬合高点可能导致颞下颌关节紊乱（如关节弹响、疼痛）或对颌牙磨耗（概率约10%-15%），需多次调颌，部分患者可能需调整修复设计。

-材料不良反应：极少数患者可能对金属（如镍铬合金）、树脂或陶瓷材料过敏（概率＜1%），表现为牙龈红肿、口腔黏膜溃疡，需更换非过敏材料。

3.种植修复特有风险

-种植体骨结合失败：因吸烟、糖尿病控制不佳、感染或骨量不足（概率约2%-8%），可能出现种植体松动（X线显示骨吸收＞2mm），需取出种植体并延期再植。

-种植体周围炎：口腔卫生维护不良时，菌斑堆积可能导致牙龈红肿、出血、种植体周围骨吸收（概率约15%-30%），需通过刮治、药物治疗或手术干预控制。

-神经损伤：下颌后牙区种植时，若植入深度超过下颌神经管（距管顶＜2mm），可能引发下唇麻木（概率约0.5%-2%），多数3-6个月恢复，少数可能永久性损伤。

4.其他潜在风险

-修复体脱落：粘结剂选择不当、牙体预备固位形不足或咬合力过