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牙科种植知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________病历号：__________

一、诊断与治疗方案

经口腔检查、影像学评估（包括曲面断层片/CT）及全身健康状况评估，您目前诊断为：__________（如“上颌左侧第一磨牙缺失伴牙槽骨中度吸收”“下颌双侧后牙缺失伴重度骨量不足”等）。结合您的口腔功能需求、美观期望及全身健康条件（已排除严重心脏病、未控制的糖尿病、凝血功能障碍等种植禁忌证），拟定以下种植修复治疗方案：

（一）治疗目标

通过种植体植入牙槽骨内，待骨结合稳定后安装基台及牙冠，恢复缺失牙的咀嚼功能（目标咬合力达天然牙的60%-80%）、面部美观及语言功能，同时避免传统活动义齿的异物感及固定桥对邻牙的磨损。

（二）具体治疗步骤

1.术前准备阶段（约1-2周）：完成血常规、凝血功能、传染病标志物（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）等检查；拍摄CBCT（锥形束CT）精确测量牙槽骨高度、宽度及与神经（如下牙槽神经）、上颌窦的解剖关系；必要时进行牙周基础治疗（如洁治、刮治）控制牙龈炎症，确保口腔卫生达标（菌斑指数≤1）。

2.种植体植入手术（一期手术，约1小时/次）：在局部麻醉下（麻醉有效率≥98%，若对利多卡因过敏可选用阿替卡因等替代药物），于缺牙区牙槽嵴顶作切口，翻瓣暴露骨面；使用专用种植器械逐级备洞（根据CBCT数据调整备洞深度及角度，避开神经血管束）；植入__________品牌种植体（型号：__________，直径____mm，长度____mm，表面处理技术：__________如酸蚀喷砂、阳极氧化等），初期稳定性≥20Ncm（扭矩值）；若骨量不足（骨高度＜8mm或骨宽度＜5mm），同步进行骨增量手术（术式选择：引导骨再生术GBR，使用__________骨替代材料如自体骨+Bio-Oss骨粉+胶原膜/异体骨/人工骨；或块状骨移植术），覆盖可吸收性或不可吸收性屏障膜（postoperative4-6个月取出不可吸收膜）。术后缝合创口，咬棉止血30分钟，拍摄X线确认种植体位置。

3.骨结合期（3-6个月）：种植体与牙槽骨通过骨整合（osteointegration）形成生理性结合。此阶段需严格遵医嘱：禁烟（吸烟可使骨结合失败率由5%升至15%-30%）；避免术区咀嚼硬物（前2周进软食，4周内勿用患侧咀嚼）；使用氯己定含漱液（0.12%）每日2次，保持口腔清洁；定期复诊（术后1周拆线，1、3个月复查X线观察骨密度变化）。

4.二期修复阶段（约2-4周）：确认骨结合成功（X线显示种植体周围无透射区，临床检查无动度），局麻下切开或旋开覆盖螺丝，安装愈合基台（高度根据牙龈厚度选择，约2-5mm），引导牙龈成形（约2-4周）；取模制作个性化基台（或使用标准基台）及牙冠（材质可选氧化锆、全瓷、金属烤瓷，根据咬合负荷及美观需求推荐）；试戴并调整咬合（正中咬合接触点≤3个，侧方咬合无干扰），最终粘固或螺丝固位。

5.长期维护阶段：修复完成后每6-12个月复诊，检查种植体动度（正常动度≤0.5mm）、牙龈健康（无红肿、探诊出血）、牙冠密合度（边缘间隙≤100μm）；进行牙周维护治疗（超声洁治避开种植体表面，使用钛刮治器）；指导正确使用牙线、间隙刷清洁种植体周围。

二、治疗风险与并发症

尽管种植技术成熟（5年成功率≥95%，10年成功率≥90%），但受解剖条件、全身状况、术后维护等因素影响，仍可能出现以下风险（已通过临床研究统计常见概率，具体因人而异）：

（一）术中风险

1.出血：因牙槽骨血运丰富或损伤血管（如颏动脉、腭大动脉分支），可能出现渗血增多（发生率约2%-5%），多可通过压迫、电凝或明胶海绵止血，极少需输血。

2.神经损伤：如下牙槽神经损伤（多见于下颌后牙区，种植体过长或偏舌侧时，发生率约0.5%-2%），表现为下唇、颏部麻木/刺痛，多数3-6个月恢复，少数（＜0.1%）永久性损伤。

3.上颌窦穿孔：上颌后牙区种植时，若窦底骨高度不足（＜5mm）或操作失误，可能穿通上颌窦黏膜（发生率约3%-8%），需立即关闭穿孔（使用生物膜或黏膜瓣转移），必要时延期种植。

4.邻牙损伤：备洞时角度偏差可能损伤邻牙牙根（发生率＜1%），表现为邻牙敏感或牙髓炎，需行根管治疗。

（二）术后早期并发症（1-3个月）

1.感染：因口腔卫生不良、免疫力低下或屏障膜暴露（GBR术后），可能发生术区红肿、溢脓（发生率约3%-5%），需口服/静脉使用抗生素（如头孢+甲硝唑），严重时需取出种植体。

2.种植体早期松动：因初期稳定性不