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压力性损伤管理制度

一、压力性损伤的定义与分级

压力性损伤是位于皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他器械有关的部位。该损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，可能伴有疼痛。其分级如下：

1.1期压力性损伤

指局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑，深色皮肤可能表现不同，与周围组织相比，该区域可能有疼痛、硬块、软块、温度升高或降低。此阶段是可逆性改变，提示“处于危险状态”。

2.2期压力性损伤

表现为部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床有活性、呈粉红色或红色、湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露，也没有肉芽组织、腐肉、焦痂。

3.3期压力性损伤

全层皮肤缺失，可见脂肪，肉芽组织和边缘内卷可能存在，可见腐肉和/或焦痂，深度依解剖部位而异，可能包括皮下组织，骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。

4.4期压力性损伤

全层皮肤和组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可见腐肉和/或焦痂，通常有边缘内卷，可能包括窦道和潜行。

5.不可分期压力性损伤

全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩盖，不能确认损伤的深度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能准确分期。

6.深部组织压力性损伤

局部皮肤完整但呈紫色或栗色，或有血疱，与周围组织相比，该区域可能有疼痛、硬块、软块、温度升高或降低。深部组织压力性损伤可能迅速发展，即使给予积极处理，也可能出现不可预见的组织坏死。

二、压力性损伤的评估

1.评估人员

由经过专业培训的护士负责对患者进行压力性损伤的评估。培训内容包括压力性损伤的定义、分级、评估方法、预防措施等，确保评估人员具备扎实的专业知识和技能。

2.评估频率

新入院患者

在入院后2小时内完成首次压力性损伤评估。急诊手术患者在术后返回病房2小时内完成评估。

普通患者

每周评估1次。

病情不稳定、手术、病情变化、使用特殊医疗器械等高危患者

每天评估1次，直至病情稳定。

转科患者

转入科室在患者转入后2小时内重新评估。

3.评估内容

一般情况

包括患者的年龄、体重、营养状况、意识状态、活动能力、排泄情况等。例如，老年人皮肤弹性差、营养状况不佳的患者发生压力性损伤的风险较高；意识不清、活动受限的患者局部皮肤长期受压，也容易出现压力性损伤。

疾病因素

了解患者所患疾病，如糖尿病患者由于周围神经病变和血管病变，皮肤感觉减退、血液循环不良，发生压力性损伤后难以愈合；神经系统疾病患者可能存在肢体瘫痪、感觉障碍，增加了压力性损伤的发生几率。

治疗因素

评估患者是否使用医疗器械，如气管插管、导尿管、约束带、石膏等，这些医疗器械可能会对局部皮肤造成压迫；同时，评估患者的治疗措施，如长期卧床、使用镇静剂等，也会影响患者的活动和皮肤状况。

皮肤状况

检查全身皮肤的颜色、温度、湿度、完整性，尤其是骨隆突处（如骶尾部、足跟、肘部、肩胛部等）、医疗器械接触部位的皮肤情况。观察皮肤有无红斑、水疱、破损等。

4.评估工具

采用经过验证的压力性损伤评估量表，如Braden量表。该量表从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个方面进行评估，总分6-23分，分数越低，发生压力性损伤的风险越高。具体评分标准如下：

感觉

完全受限（1分）：对疼痛刺激无反应或只能通过呻吟、烦躁来表达不适。

非常受限（2分）：只对疼痛刺激有反应，不能表达不适。

轻度受限（3分）：能诉说不适，但不能总是有效地避开刺激源。

无受损（4分）：对不适感能准确反应。

潮湿

持续潮湿（1分）：皮肤一直处于潮湿状态，每次移动患者时都能发现皮肤是湿的。

非常潮湿（2分）：皮肤经常处于潮湿状态，每天至少需要更换床单1次。

偶尔潮湿（3分）：皮肤有时潮湿，每周需要更换床单1-2次。

很少潮湿（4分）：皮肤通常是干的，只在出汗或大小便后才会潮湿。

活动能力

卧床不起（1分）：患者完全不能自主移动身体，只能卧床。

限制于椅（2分）：患者只能坐在椅子或轮椅上，不能站立或行走。

偶尔行走（3分）：患者每天能偶尔行走一段时间，但行走距离有限。

经常行走（4分）：患者每天能经常行走，活动不受限制。

移动能力

完全不能移动（1分）：患者不能自主改变或调整身体位置。

严重受限（2分）：患者只能轻微地改变身体位置，但不能独立完成大幅度的移动。

轻度受限（3分）：患者能独立小幅度地改变身体位置。

无受限（4分）：患者能自主、大幅度地改变身体位置。

营养

非常差（1分）：很少进食或不能进食，或只摄取流食，或禁食超过5天。

可能不足（2分）：很少吃完整的餐，每天摄取食物量不到应摄入量的一半，或只摄取少量蛋白质。

充足（3分）：