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医院感染控制与管理操作规范

医院感染（HAIs）不仅威胁患者安全，延长住院时间，增加医疗负担，也对医护人员的职业健康构成潜在风险。有效的感染控制与管理是保障医疗质量、提升患者安全的核心环节，需要全体医务人员的高度重视与共同参与。本规范旨在提供一套系统、实用的操作指引，以循证医学为基础，结合临床实践经验，力求科学性、严谨性与可操作性的统一。

一、组织管理与职责

医院感染控制体系的有效运作，首先依赖于健全的组织架构和明确的职责分工。这并非某个部门或少数人的责任，而是一项需要全院协同的系统工程。

（一）组织架构

医院应设立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长牵头，成员包括医疗、护理、检验、药剂、后勤、设备等相关科室负责人及感控专职人员。委员会下设感染管理科（或专职感控人员），负责日常工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室应成立本科室感染控制小组，由科主任、护士长及感控监控医师、监控护士组成，落实本科室的感控措施。

（二）各级职责

*医院感染管理委员会：制定和审批医院感染管理规章制度和年度工作计划；审议重大感染事件的处理方案；定期召开会议，研究解决感控工作中的问题。

*感染管理科（专职人员）：具体组织实施感控计划；开展全院感染监测、风险评估与反馈；对全院感控工作进行技术指导和监督检查；组织全院性的感控知识培训；参与多重耐药菌等重点问题的管理；负责感染暴发的调查与控制协调。

*临床科室感染控制小组：执行医院感控制度，制定本科室具体实施细则；组织科内培训与学习；监测本科室感染病例，及时发现和报告感染暴发苗头；监督手卫生、防护用品使用、清洁消毒等措施的落实。

*全体医务人员：严格遵守各项感控制度和操作流程；积极参与感控培训；正确执行手卫生、标准预防及额外预防措施；主动报告医院感染病例和职业暴露；参与本科室感控质量持续改进。

二、标准预防与额外预防

标准预防是基于患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。

（一）标准预防的核心措施

1.手卫生：这是预防感染传播最经济、最有效的措施。医务人员在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应严格执行手卫生。根据情况选择洗手或手消毒。

2.个人防护用品（PPE）的正确使用：根据预期可能的暴露风险，选择佩戴合适的口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣或防护服。使用前检查完整性，使用中避免污染，使用后规范处置。

3.呼吸卫生/咳嗽礼仪：所有人员（包括患者、家属、医务人员）在咳嗽或打喷嚏时，应用纸巾遮盖口鼻，或用肘臂遮挡；接触呼吸道分泌物后应立即执行手卫生。

4.安全注射：严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用一废弃”，杜绝重复使用。

5.医疗废物分类管理：按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和处置，防止流失、泄漏和扩散。

6.环境清洁与消毒：保持诊疗环境清洁，对高频接触表面进行定期清洁和消毒。

（二）额外预防

在标准预防的基础上，根据患者感染病原体的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的额外预防措施，包括单间隔离、限制探视、穿戴特定的PPE等。

三、手卫生

手卫生是感染控制的“第一道防线”，其重要性再强调也不为过。

（一）手卫生指征

严格掌握“两前三后”等核心手卫生指征，确保在关键环节清洁双手。

（二）洗手与手消毒方法

*洗手：当手部有可见污染物时，使用肥皂（皂液）和流动水洗手。遵循“七步洗手法”，每个步骤至少15秒，确保双手各个部位都得到充分清洗。

*手消毒：手部无可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行手消毒。同样按照“七步洗手法”揉搓至干燥。

（三）手卫生设施与促进

医院应在诊疗区域配备充足、便捷的手卫生设施，包括洗手池、肥皂/皂液、干手用品和速干手消毒剂。定期开展手卫生知识培训与宣传，加强手卫生依从性监测与反馈，营造“人人重视手卫生”的文化氛围。

四、个人防护用品（PPE）的规范使用

PPE是保护医务人员免受感染性因子伤害的重要屏障，必须根据暴露风险正确选择和使用。

（一）PPE的种类与适用场景

包括口罩（普通医用口罩、医用外科口罩、医用防护口罩）、帽子、手套、护目镜、防护面屏、隔离衣、防护服等。应根据操作类型和患者情况评估风险，选择合适的防护用品。例如，进行气管切开、气管插管等可能产生气溶胶的操作时，应佩戴医用防护口罩、护目镜/防护面屏、防护服等。

（二）PPE的穿脱顺序与注意事项

PPE的穿脱有严格的顺序，以避免交叉污染。穿戴时，应遵循从清洁到污染的原则；脱卸时，应避免接触污染面，动作轻柔，防止产生气溶胶，并在脱卸后立即执行手卫生。

五、清洁、