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创伤性继发性出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年8月15日16:30因“高处坠落致全身多处疼痛、出血3小时”急诊入院。患者家属代诉：患者在工地3米高处作业时不慎失足坠落，右侧身体先着地，当即出现右侧头部、胸部、腹部及右下肢疼痛，右侧额部有活动性出血，意识尚清，能回答问题。现场工友立即拨打120，急救人员到达后给予右侧额部伤口压迫止血、建立静脉通路（0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注）、心电监护等处理，转运途中患者未出现意识障碍加重，但右下肢肿胀明显，血压波动在95-105/60-70mmHg，心率110-120次/分。既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日20支，饮酒10年，每日约200ml白酒；家族史无特殊。

（二）入院时病情评估

1.意识与精神状态：患者神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），表情痛苦，烦躁不安，对受伤经过表述清晰。

2.生命体征：体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸22次/分，血压98/65mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。

3.全身体格检查：

（1）头部：右侧额部可见一长约4cm不规则伤口，深及皮下，仍有少量渗血，周围头皮肿胀；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

（2）胸部：胸廓对称，右侧胸壁压痛明显，尤以第5-8肋骨腋前线处为甚，无反常呼吸；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

（3）腹部：腹平软，右侧上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。

（4）四肢：右下肢明显肿胀，从大腿中段至踝关节周径较左侧分别增粗5cm、3cm，右股骨中段压痛剧烈，可触及骨擦感，踝关节活动受限，足背动脉搏动减弱但可触及，末梢血运尚可，皮温稍凉；其余肢体无明显异常。

（5）神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（2025-08-1517:00）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板计数205×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.8g/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶50U/L，血肌酐85μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血糖6.8mmol/L。

2.影像学检查：头颅CT（2025-08-1517:30）：右侧额部头皮血肿，未见颅内出血及颅骨骨折。胸部CT（2025-08-1518:00）：右侧第5-8肋骨骨折，断端对位尚可，右侧胸腔少量积液（约300ml），双肺未见明显挫伤。腹部彩超（2025-08-1518:30）：肝右叶包膜下可见一大小约3cm×2cm液性暗区，考虑肝挫伤伴包膜下出血，脾、胰、肾未见明显异常。右下肢X线片（2025-08-1519:00）：右股骨中段粉碎性骨折，骨折线累及髓腔，断端移位明显。

（四）入院诊断

1.创伤性继发性出血（肝右叶包膜下出血、右侧额部头皮裂伤伴出血）；2.右股骨中段粉碎性骨折；3.右侧第5-8肋骨骨折；4.右侧胸腔少量积液；5.高血压2级（很高危组）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与肝包膜下出血、头皮裂伤出血导致有效循环血量减少有关；2.有感染的危险与皮肤黏膜完整性受损、开放性伤口存在、机体抵抗力下降有关；3.急性疼痛与骨折、软组织损伤、出血刺激有关；4.焦虑与意外受伤、担心病情及预后有关；5.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、局部组织受压、肿胀有关；6.知识缺乏与对创伤性继发性出血的病情变化、治疗及护理措施不了解有关；7.潜在并发症：失血性休克、骨折移位、肺不张、深静脉血栓形成。

（二）护理目标

1.患者体液不足得到纠正，生命体征维持稳定，血压波动在100-130/60-80mmHg，心率60-100次/分，血红蛋白维持在100g/L以上；2.患者伤口感染得到预防，伤口愈合良好，无红肿、渗液，体温维持在正常范围；3.患者疼痛程度减轻，VAS评分≤3分；4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理；5.患者皮肤保持完整，无压疮发生；6.患者及家属掌握创伤性继发性出血的相关知识及自我护理方法；7.患者未发生失血性休克、骨折移位等并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三