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2025年人民医院病历书写规范培训考核试题(附答案)

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名###2.首次病程记录的时间要求是（）

A.患者入院后6小时内完成

B.患者入院后8小时内完成

C.患者入院后12小时内完成

D.患者入院后24小时内完成###3.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。

A.8

B.12

C.24

D.48###4.病程记录中，日常病程记录的时间间隔根据病情而定，一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4###5.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48###6.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48###7.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成

C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

D.会诊记录不需要会诊医师签名###8.下列不属于住院病历内容的是（）

A.体温单

B.医嘱单

C.门诊病历

D.手术同意书###9.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者或者其近亲属说明输血的相关情况，并由患者或者其近亲属签字的文书。该文书内容不包括（）

A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号

B.输血指征

C.输血前有关检查结果

D.献血者姓名###10.下列关于抢救记录的说法，正确的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录不需要注明抢救时间

D.抢救记录不包括参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

答案：1.B2.B3.C4.A5.C6.C7.D8.C9.D10.A解析：1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔是错误的，需复写的病历资料只能使用蓝或黑色油水的中性笔，不能用圆珠笔，所以选B。2.首次病程记录要求患者入院后8小时内完成，选B。3.入院记录应当于患者入院后24小时内完成，选C。4.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，选A。5.手术记录应当在术后24小时内完成，选C。6.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，选C。7.会诊记录需要会诊医师签名，D选项说法错误，选D。8.门诊病历不属于住院病历内容，选C。9.输血治疗知情同意书不包括献血者姓名，选D。10.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，B错误；抢救记录要注明抢救时间，C错误；抢救记录包括参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，D错误，选A。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整###2.以下属于入院记录内容的有（）

A.一般项目

B.主诉

C.现病史

D.既往史

E.个人史###3.病程记录的内容包括（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师分析讨论意见

E.所采取的诊疗措施及效果###4.手术同意书的内容包括（）

A.术前诊断

B.手术名称

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

E.经治医师和术者签名###5.下列关于病历保管的说法，正确的有（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管

C.住院病历由医疗机构负责保管

D.病历保存期限：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年

E.病历保存期限：住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年

答案：1.AB