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二甲复审病历检查核心条款及实操解读

政策依据：《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、二级医院评审标准实施细则

核心关联：结合大叶性肺炎临床路径（ICD-10：J18.1）诊疗特点，聚焦病历规范性、时效性与完整性核查要点

一、病历书写基本规范类条款

（一）核心要求

基本原则落实：病历书写需符合“客观、真实、准确、及时、完整、规范”六要素，使用蓝黑墨水/碳素墨水书写，计算机打印病历需符合保存要求。

内容完整性标准：住院病历需包含病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、辅助检查报告单等16类核心资料。

时限刚性要求：

入院记录：患者入院后24小时内完成（大叶性肺炎急诊入院者需明确记录就诊时间至分钟）；

首次病程记录：入院8小时内完成，需包含病例特点、初步诊断、诊断依据（结合肺炎症状、体征及影像学结果）、诊疗计划；

抢救记录：危重患者抢救后6小时内完成，需记录大叶性肺炎并发感染性休克等急症的抢救措施、用药时间及病情变化。

（二）肺炎病历重点核查项

条款要求

大叶性肺炎病历实操要点

常见问题

主诉规范

需体现核心症状+持续时间，如“高热伴咳铁锈色痰3天”（成人）或“喘息气促2天，发热1天”（儿童）

主诉模糊（如“肺部不适”）、未体现时间

现病史时序性

按时间顺序记录发病诱因（如受凉）、症状演变（体温变化、痰性状改变）、外院诊疗经过（需加引号标注）

遗漏发病诱因、诊疗经过记录混乱

辅助检查分类

入院前外院检查需注明机构名称及检查号，院内检查按时间顺序记录（如“2025-XX-XX胸部CT：右肺上叶实变影，伴支气管充气征”）

外院检查信息不全、结果描述不规范

修改规范

错字需双线划改并签名标注时间，不得刮涂掩盖

随意涂改、修改无签名/时间

二、医疗核心制度关联类条款

（一）重点制度核查要求

三级查房制度记录：

主治医师查房：入院48小时内完成，需分析肺炎诊断依据、鉴别诊断（如与肺结核区分要点）及治疗调整意见；

主任医师/副主任医师查房：每周至少1次，需重点评估肺实变吸收情况、抗生素疗效及并发症风险，记录需体现专业判断。

会诊制度执行：

跨科会诊（如肺炎合并心衰请心内科会诊）需在24小时内完成，会诊记录需包含会诊意见及执行情况；

疑难病例讨论：重症肺炎或诊断不明者需记录讨论时间、参与人员及最终诊疗方案。

知情同意管理：

侵入性操作（如胸腔穿刺引流）需签署特殊检查/治疗同意书，明确告知风险（如出血、感染）；

儿童患者需由法定代理人签字，妊娠妇女用药（如头孢类抗生素）需补充知情告知记录。

（二）与肺炎临床路径的衔接要求

诊疗计划需与路径一致：首次病程记录的诊疗计划需包含路径要求的必需检查（血常规+CRP+PCT、痰培养等）及经验性抗感染方案；

变异情况记录：大叶性肺炎治疗中出现路径外情况（如检出MRSA耐药菌），需在病程记录中说明原因、调整措施及上级医师意见；

疗效评估记录：入院第2-3天病程需记录体温变化、血常规及CRP复查结果，体现路径要求的治疗反应评估。

三、病历质量控制与管理类条款

（一）院科两级质控机制

科室自查：每月抽查≥30%的大叶性肺炎病历，重点核查：

抗感染药物使用及时性（入院1小时内给药记录）；

病原学标本送检率（痰培养/血培养送检记录完整性）；

并发症处理记录（如胸腔积液引流的病程记录）。

院级督查：每季度开展专项检查，采用PDCA循环等质量管理工具整改问题，留存质控记录及整改报告。

（二）归档与保存规范

病历需在患者出院后72小时内完成归档，大叶性肺炎的蜡块、病理切片等资料需按规定保存（蜡块≥15年）；

电子病历需符合信息安全管理要求，具备权限分级管控及操作痕迹追溯功能。

（三）质量评价指标

甲级病历率≥90%，无丙级病历；

核心制度记录完整率100%（三级查房、会诊等记录无缺失）；

时限达标率100%（入院记录、首次病程记录等按时完成）；

大叶性肺炎病历专项指标：诊断依据完整率≥95%，抗感染方案记录规范率≥90%。

四、复审检查方式与整改指引

（一）常见检查方式

随机抽查：复审专家随机抽取近1年大叶性肺炎住院病历（成人/儿童分别抽取，每类≥10份）；

追溯核查：结合临床路径表单，核对病历记录与路径要求的一致性；

现场提问：询问医师病历书写规范（如修改流程）、核心制度执行要点。

（二）典型问题整改示例

典型问题

整改措施

依据条款

首次病程记录未体现肺炎鉴别诊断

修订模板，增加“鉴别诊断”模块，明确需与肺脓肿、肺结核等区分

《病历书写基本规范》第十七条

抗生素调整无上级医师签字

建立“治疗方案变更审核制”，路径外用药或调整需主治医师及以上签字