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腓骨骨折护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年__月__日15:00-16:00

查房地点：骨科二病区病房（__床患者床旁）+医生办公室

查房人员：护士长（主持）、责任护士、护理实习生、骨科主治医师（特邀）

查房主题：腓骨骨折患者围手术期护理（含VTE风险防控）

患者信息：姓名__，性别__，年龄58岁，住院号__，诊断“右侧腓骨中下段骨折（AO分型42-A1型）”，入院第3天，拟于次日行“右侧腓骨骨折切开复位内固定术”

二、病例汇报（责任护士）

2.1病史摘要

入院原因：2天前因骑电动车摔倒，右侧小腿受力致疼痛、活动受限，急诊X线片示“右侧腓骨中下段骨折”，遂收治入院。

既往史：高血压病史5年（口服硝苯地平缓释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg），无糖尿病、凝血功能异常史，无手术外伤史。

目前病情：右侧小腿肿胀（周径38cm，左侧32cm），局部压痛（+），纵向叩击痛（+），踝关节活动受限（背伸10°，跖屈20°），足背动脉搏动可触及（100次/分），足趾感觉、血运正常（毛细血管充盈时间＜2秒）。

2.2辅助检查

入院时X线片：右侧腓骨中下段斜形骨折，骨折端移位约0.5cm，无粉碎性骨块；

血常规、凝血功能：白细胞6.8×10?/L，血红蛋白135g/L，凝血酶原时间12.5秒（正常参考值11-14秒），D-二聚体0.3mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）；

VTE风险评估（Caprini评分）：骨折（2分）+卧床＞3天（1分）+年龄＞55岁（1分），总分4分（高风险）；出血风险评估（HAS-BLED评分）：高血压（1分），总分1分（低出血风险）。

2.3目前护理措施

体位护理：抬高右侧下肢（高于心脏水平20-30cm），避免下肢过度屈曲；

肿胀管理：伤后48小时内冷敷（每次15-20分钟，间隔2小时），48小时后改为温热敷；

VTE预防：遵医嘱使用间歇充气加压装置（IPC），每日穿戴18小时，指导患者进行踝泵运动（每小时15分钟，每次10-15个循环）；

疼痛护理：口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛评分（NRS）维持在2-3分；

术前准备：完成术前宣教（手术流程、术后注意事项），备皮、皮试，禁食禁水指导（术前12小时禁食、4小时禁水）。

三、护理评估（集体床旁评估）

3.1躯体评估

局部情况：右侧小腿肿胀较入院时减轻（周径36cm），皮肤完整无破损，皮温正常（36.5℃，左侧36.4℃），压痛较前缓解，骨折部位无异常活动；

循环与感觉：足背动脉搏动有力（102次/分），足趾颜色红润，毛细血管充盈时间1秒，足趾活动正常（背伸、跖屈可完成），感觉无麻木、刺痛；

活动能力：卧床期间可自主翻身，左侧下肢活动正常，右侧下肢因疼痛及固定限制，仅可轻微活动踝关节；

生命体征：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血糖5.6mmol/L（空腹）。

3.2心理与社会评估

心理状态：患者对手术效果存在担忧（“担心术后走路受影响”），焦虑评分（SAS）52分（轻度焦虑）；

社会支持：家属陪伴密切，可配合完成护理措施，患者具备基本健康知识（如知晓抬高患肢的目的），但对术后康复锻炼流程了解不足。

3.3潜在风险评估

VTE风险：高风险（Caprini评分4分），虽已采取物理预防措施，但需警惕术后卧床期间血栓形成（如突发下肢肿胀加重、胸痛、呼吸困难）；

皮肤完整性风险：中风险，患者需长期卧床，右侧下肢活动受限，需预防压疮（尤其是骶尾部、足跟部）；

康复延迟风险：患者年龄较大，可能存在术后锻炼依从性不足，影响骨折愈合。

四、重点护理问题与措施讨论

4.1现存护理问题：疼痛（与骨折创伤、软组织肿胀有关）

护士长提问：目前患者疼痛评分维持在2-3分，若术后疼痛加剧（如NRS＞4分），可采取哪些针对性措施？

责任护士回答：首先评估疼痛原因（如切口疼痛、肿胀加重、体位不当），若为切口疼痛，可遵医嘱增加阿片类药物（如氨酚羟考酮片），并调整体位（避免压迫切口）；若为肿胀加重，需检查是否存在敷料包扎过紧，及时松解并抬高患肢，必要时行超声检查排除血肿；同时可采用非药物干预（如听音乐、深呼吸放松训练）转移注意力。

主治医师补充：术后疼痛需区分“生理性疼痛”（切口愈合过程中的疼痛）与“病理性疼痛”（如感染、骨筋膜室综合征），若患者出现“疼痛剧烈且持续加重、肢体远端麻木、皮温升高”，需警惕骨筋膜室综合征，立即通知医生切开减压，不可盲目使用止痛药掩盖症状。

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