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(2025)护理文书书写规范(3篇)

护理文书书写规范一

体温单书写规范

体温单是护理文书的重要组成部分，它记录了患者的生命体征等基本信息，为医护人员了解患者病情变化提供了直观依据。

日期与住院天数填写：日期栏每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填日，如在6天中遇新的月份或年度开始，则应填月、日或年、月、日。住院天数自入院当日开始计数，直至出院。

体温绘制：体温一般以摄氏（℃）为单位，用蓝色笔绘制。口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“〇”表示。相邻两次体温用蓝线相连。物理降温半小时后所测体温，绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并用红色虚线与降温前体温相连，下次所测体温仍与降温前体温相连。

脉搏绘制：脉搏以红色“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。当体温与脉搏重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏。若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，心率以红“〇”表示，脉率以红“●”表示，两者之间用红线相连。

呼吸记录：呼吸用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸数应上下错开记录于“呼吸数”项的相应时间栏内。也可绘制呼吸曲线，用蓝“●”表示，相邻的呼吸用蓝线相连。

大便次数记录：每24小时记录一次，记前一日的大便次数。未解大便记“0”，灌肠后排便记为“1/E”，“12/E”表示灌肠后排便2次，自行排便1次。

出入量记录：入量包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等，用蓝笔记录于相应栏内。出量包括尿量、大便量、呕吐量、引流量等，用红笔记录。

医嘱单书写规范

医嘱是医生根据患者病情和治疗需要下达的指令，护理人员应准确、及时地执行和记录。

长期医嘱：长期医嘱是指有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效的医嘱。长期医嘱单上应注明开写日期、时间、医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名。医嘱内容应准确、清晰，注明护理级别、饮食、药物名称、剂量、用法、时间等。例如，“一级护理”“低盐饮食”“阿莫西林胶囊0.5gtidpo”等。

临时医嘱：临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。临时医嘱单上同样要注明开写日期、时间、医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名。如“血常规、尿常规、生化全套”“地西泮10mgimst”等。

医嘱处理：护士在处理医嘱时，应认真核对，确认无误后准确执行。长期医嘱应先转抄至执行单上，注明执行时间并签名。临时医嘱应根据医嘱要求及时执行，并在执行后记录执行时间和签名。当医嘱停止时，应在相应医嘱栏内注明停止日期、时间、医生签名和执行护士签名。

护理记录单书写规范

护理记录单是护士对患者住院期间护理过程的客观记录，反映了护士的观察、护理措施及患者的病情变化。

首次护理记录：患者入院后，责任护士应在本班内完成首次护理记录。内容包括患者的一般信息、入院诊断、入院方式、主要病情、护理体检、护理措施及效果等。例如，“患者张三，男，65岁，因‘冠心病、心绞痛’入院，平车推入病房。神志清楚，面色苍白，诉心前区疼痛，疼痛评分7分。护理体检：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。立即给予吸氧、心电监护，遵医嘱舌下含服硝酸甘油0.5mg，3分钟后患者疼痛缓解，疼痛评分降至3分。”

一般患者护理记录：根据患者病情和护理级别，定期记录患者的病情变化、护理措施及效果。病情稳定的患者可每周记录1-2次；病情有变化时应随时记录。记录内容应包括患者的生命体征、症状、体征、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况，以及采取的护理措施和效果评价。如“患者今日体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。诉切口疼痛，疼痛评分4分，遵医嘱给予止痛药物后，疼痛缓解。患者情绪较稳定，食欲尚可，睡眠一般，小便正常，未解大便。已给予腹部按摩，鼓励患者多饮水，多吃蔬菜水果。”

危重患者护理记录：危重患者应根据医嘱和病情变化随时记录，详细记录患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化、出入量、抢救措施及效果等。例如，“患者神志不清，呈深昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压80/50mmHg。遵医嘱给予吸氧、补液、升压等治疗，持续心电监护。2小时内输入液体1000ml，患者血压升至90/60mmHg，心率降至100次/分。”

护理文书书写规范二

手术护理记录单书写规范

手术护理记录单是手术过程中护理人员对患者护理情况的详细记录，它对于保障手术安全、评估手术效果具有重要意义。

术前记录：在患者进入手术室前，应记录患者的基本信息、手术名称、手术部位、术前诊断、患者的心理状态等。例如，“患者李四，女，40岁，拟在全麻下行子宫肌瘤切除术。术前患者情绪紧张，担心手术效果和术后恢复