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医院外科质量管理持续改进方案

一、引言

外科医疗质量是医院整体医疗水平的核心体现，直接关系到患者的生命安全与健康福祉，也是医院核心竞争力的重要组成部分。随着医疗技术的不断进步、患者需求的日益增长以及医疗环境的复杂变化，外科质量管理面临着新的挑战与机遇。持续改进外科质量管理，构建科学、系统、高效的质量控制体系，已成为提升外科诊疗服务水平、保障医疗安全、促进学科发展的必然要求。本方案旨在结合当前外科临床实践特点与质量管理最新理念，提出一套具有针对性和可操作性的持续改进策略与路径。

二、指导思想与基本原则

（一）指导思想

以国家相关法律法规和医疗质量管理规范为指引，坚持“以患者为中心”的服务理念，将医疗质量与安全置于外科工作的首位。运用全面质量管理、循证医学及持续质量改进（CQI）等科学方法，聚焦外科诊疗全过程中的关键环节，通过完善制度、优化流程、强化培训、精准监测、激励改进等多种手段，不断提升外科医疗服务的同质化、规范化和精细化水平，为患者提供更安全、优质、高效的医疗服务。

（二）基本原则

1.科学性与系统性原则：遵循医疗质量形成规律，运用科学的管理工具和方法，构建覆盖外科医疗全过程、各环节的质量管理体系。

2.患者至上与安全第一原则：始终将保障患者安全、维护患者权益作为质量管理的出发点和落脚点。

3.全员参与与分级负责原则：明确各级各类人员在质量管理中的职责，激发科室全体人员的积极性与创造性，形成齐抓共管的良好局面。

4.问题导向与持续改进原则：以质量数据为依据，精准识别薄弱环节，通过PDCA（计划-执行-检查-处理）等循环方法，实现质量的螺旋式上升。

5.注重实效与可持续原则：改进措施应结合实际，具有可操作性和可衡量性，确保质量管理工作的长效运行。

三、总体目标与具体目标

（一）总体目标

通过实施本方案，力争在未来一段时间内，使外科医疗质量核心指标得到显著改善，手术并发症发生率、医疗差错率持续下降，患者满意度稳步提升，外科整体诊疗水平和服务能力迈上新台阶，为医院的可持续发展奠定坚实基础。

（二）具体目标

1.手术安全：手术并发症发生率、手术相关感染率较基线水平有明显降低；手术安全核查制度执行率达到100%；手术部位标识准确率达到100%。

2.医疗质量：重点病种（如普外的腹腔镜手术、骨科的关节置换等）的临床路径入组率和完成率达到较高水平；病历书写合格率、三级查房合格率持续保持在高标准。

3.运行效率：平均住院日、术前平均住院日得到合理缩短；手术室利用率、手术间周转率进一步优化。

4.患者体验：患者对手术服务的满意度、对医护沟通的满意度均有提升；术后疼痛管理效果得到改善。

5.学科发展：医护人员的专业技能和质量管理意识普遍增强；新技术、新项目的临床应用更加规范和安全。

四、主要内容与实施措施

（一）健全制度规范体系，夯实质量基础

1.完善核心制度：根据国家最新版《医疗质量管理核心制度》及相关专业指南，结合科室实际，修订和完善外科手术分级管理、手术安全核查、围手术期管理、危急值报告、病历书写等核心制度及操作流程，确保制度的科学性、先进性和可操作性。

2.细化质量标准：针对不同手术类型和病种，制定详细的质量控制标准和评价指标，明确关键质量控制点，如术前评估与准备、术中操作规范、术后监护与康复等环节的具体要求。

3.加强制度培训与考核：定期组织科室全体人员学习各项规章制度和操作规范，通过案例分析、情景模拟等方式加深理解，并将制度掌握情况纳入日常考核，确保人人知晓、熟练掌握、严格执行。

（二）强化人员能力建设，提升专业素养

1.加强医师培训：建立健全外科医师规范化培训、继续医学教育和专科技术培训体系。重点加强手术基本功、围手术期处理能力、应急处置能力的培训。鼓励高年资医师对低年资医师进行“传帮带”，定期开展手术视频复盘和技术研讨。

2.提升护理水平：加强外科专科护士培养，强化围手术期护理、伤口护理、疼痛管理、康复指导等专业技能培训，提升护理服务的专业性和精准性。

3.重视麻醉管理：加强与麻醉科的协作，共同优化术前麻醉评估、术中麻醉管理和术后镇痛方案，保障手术患者的麻醉安全。

4.推行手术授权动态管理：严格执行手术医师授权制度，根据医师的技术水平、临床经验和考核结果，动态调整其手术权限，确保“人岗匹配”、“能岗匹配”。

（三）优化手术流程与环节质量控制

1.规范术前评估与准备：严格执行术前讨论制度，对患者病情、手术指征、手术方案、风险评估及应急预案进行充分讨论。完善术前检查项目，确保信息完整、准确，为手术决策提供依据。加强患者术前教育，改善患者术前状态，提高其对手术的依从性。

2.严格术中质量管理：

*落实手术安全核查：在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术