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神经外科危重患者护理管理手册

前言

神经外科危重患者病情复杂多变，涉及中枢神经系统功能的严重损伤或潜在风险，其护理工作极具挑战性。准确的病情观察、精细的护理操作、有效的并发症预防以及多学科协作，是保障患者安全、促进康复的核心要素。本手册旨在为神经外科临床护理人员提供一套系统、专业、实用的护理管理指引，以期规范护理行为，提升护理质量，改善患者预后。

一、护理评估与病情监测

（一）入院/转入即刻评估

患者入院或转入ICU后，护理人员应立即进行全面而重点的评估，为后续护理计划的制定提供依据。评估内容包括：

*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，注重其动态变化及与基础值的比较。

*意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行量化评估，记录睁眼、语言及运动反应，注意评估的准确性和及时性，任何细微变化均需警惕。

*瞳孔：观察双侧瞳孔大小、形态、对光反射的对称性及灵敏度，是判断颅内病情变化的重要窗口。

*神经系统体征：包括肢体肌力、肌张力、生理反射及病理征，有无抽搐、癫痫发作。

*气道与呼吸：评估呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀，听诊双肺呼吸音，判断气道通畅程度。

*循环功能：评估心率、心律、血压，皮肤颜色、温度、湿度，末梢循环情况。

*皮肤完整性：有无压疮、外伤、皮疹，尤其注意骨隆突处及受压部位。

*管路情况：各类引流管（如脑室引流管、创腔引流管、硬膜下/外引流管）、静脉通路、尿管等的在位情况、引流液性质及量、固定是否妥善。

*既往史与过敏史：快速了解患者重要既往病史、手术史、药物过敏史。

（二）持续动态监测

神经外科危重患者病情瞬息万变，持续动态监测是早期发现病情恶化的关键。

*意识与瞳孔：每班至少评估并记录一次，病情不稳定时应每15-30分钟或更短时间评估一次。任何GCS评分下降≥2分或瞳孔出现异常改变，均需立即报告医生。

*生命体征：根据病情严重程度设定监测频率，常规每1-2小时一次，必要时持续监测。特别关注颅内压增高相关的血压（如收缩压升高、脉压增大）、脉搏（如缓脉）变化。

*颅内压（ICP）监测：对于有创ICP监测的患者，严格按照操作规程进行护理，准确记录ICP数值、波形，观察ICP变化趋势，及时发现颅内高压征象（如ICP持续＞20mmHg）。

*脑氧饱和度监测：根据设备要求进行监测，理解其临床意义，结合其他指标综合判断脑灌注与氧合状态。

*呼吸功能监测：密切观察呼吸频率、节律、模式，监测血氧饱和度、动脉血气分析结果，评估通气与氧合功能。

*出入量监测：准确记录24小时出入量，维持液体平衡，尤其注意尿量变化，它是反映肾灌注及循环功能的重要指标。

*电解质与血气分析：根据医嘱定期监测，及时发现并纠正酸碱失衡与电解质紊乱。

二、基础护理与并发症预防

（一）呼吸道管理

保持呼吸道通畅，预防肺部感染是神经外科危重患者护理的重中之重。

*体位：对于无禁忌证的患者，抬高床头30°-45°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，并可防止误吸。

*人工气道管理：

*气管插管/气管切开护理：妥善固定，防止脱管、移位；保持气道湿化，根据痰液粘稠度调整湿化温度和湿度；严格无菌操作下进行吸痰，吸痰前给予高浓度氧气，动作轻柔，避免损伤气道黏膜，每次吸痰时间不超过15秒。

*气囊管理：定时监测气囊压力（通常维持在25-30cmH?O），采用最小闭合容积法或最小漏气技术充气，防止气囊压迫导致气管黏膜缺血坏死，同时防止误吸。

*胸部物理治疗：定时翻身、叩背，指导并协助有效咳嗽排痰（清醒患者），必要时使用振动排痰仪。

*呼吸机辅助通气护理：熟悉呼吸机模式及参数设置，密切观察呼吸机工作状态及患者耐受情况，及时处理报警，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）。

（二）体位与活动

*体位安置：根据患者病情、治疗需求及舒适度进行体位调整。除颅内高压患者需抬高床头外，长期卧床患者应定时翻身（每2小时一次），预防压疮和肺部并发症。翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，尤其对于颈椎不稳定或术后患者，需注意轴线翻身。

*早期活动：在病情允许的情况下，尽早开始肢体被动活动和主动活动（若患者清醒配合），预防深静脉血栓形成（DVT）、关节僵硬和肌肉萎缩。

（三）营养支持

神经外科危重患者多存在高代谢、高消耗状态，早期合理的营养支持对促进神经功能恢复、减少并发症至关重要。

*评估：入院后24-48小时内完成营养风险筛查。

*途径选择：优先选择肠内营养。对于意识障碍、吞咽功能障碍或胃肠功能不耐受的患者，应尽早（24-72小时内）建立肠内营养通路（如鼻胃管、鼻肠管）。若肠内营养无法满足需求或存在禁忌证，应考虑肠外营养支持。