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2025年《内科护理》课后答案

慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者，男性，68岁，主诉“咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困难3天”。近3天受凉后咳黄色脓痰，量约50ml/日，夜间不能平卧，双下肢轻度水肿。查体：T37.8℃，P112次/分，R24次/分，BP145/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及湿啰音，心率112次/分，律齐，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿（+）。动脉血气分析：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg，HCO??32mmol/L。

护理评估需重点关注：①症状演变：咳嗽、咳痰的性质（黄色脓痰提示细菌感染）、量及与体位的关系（夜间不能平卧提示肺淤血或心功能不全）；呼吸困难程度（静息状态下存在，影响日常生活）；②体征：桶状胸提示长期肺气肿；双肺湿啰音提示肺部感染或肺泡渗出；肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿提示右心衰竭；③辅助检查：血气分析显示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg），代偿性呼吸性酸中毒（pH接近正常，HCO??升高）；④并发症风险：肺性脑病（PaCO?持续升高可能导致意识障碍）、电解质紊乱（利尿剂使用后低钾、低氯）。

主要护理诊断包括：①气体交换受损与气道阻塞、肺组织弹性下降、通气/血流比例失调有关；②清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道炎症有关；③活动无耐力与缺氧、心输出量减少有关；④体液过多与右心衰竭致体循环淤血有关；⑤潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱。

护理措施需分阶段实施：

1.急性加重期（前3天）：

（1）氧疗管理：持续低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢。密切监测血氧饱和度（维持SpO?88%-92%）及血气变化，若PaCO?持续升高或出现意识改变（如嗜睡），需准备无创正压通气（NIPPV）。

（2）保持呼吸道通畅：协助患者取半坐卧位（抬高床头30°-45°），每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下至上、由外向内叩击），指导有效咳嗽（深吸气后屏气2-3秒，用力从深部咳出）。痰液黏稠者予生理盐水20ml+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入，每日3次，雾化后及时吸痰（经口/鼻吸痰，负压不超过-40kPa，每次不超过15秒）。

（3）用药护理：①抗生素（如头孢他啶2g静滴q8h）需观察过敏反应及疗效（3天后评估痰量、体温是否下降）；②支气管扩张剂（沙丁胺醇气雾剂2喷q6h）指导正确吸入方法（深呼气后含住口嘴，缓慢吸气同时按压药罐，屏气10秒）；③糖皮质激素（甲泼尼龙40mg静滴qd）需监测血糖（长期使用易诱发高血糖）、胃肠道反应（加用奥美拉唑20mgqd护胃）；④利尿剂（呋塞米20mg静推bid）需记录24小时尿量（目标1500-2000ml），监测血钾（避免＜3.5mmol/L，必要时口服氯化钾缓释片1gtid）。

（4）病情观察：每2小时监测生命体征，重点观察呼吸频率、深度及节律（如出现潮式呼吸提示病情加重）；记录24小时出入量（入量控制在1500-2000ml，出量＞入量约300-500ml）；观察意识状态（如出现烦躁→嗜睡→昏迷，警惕肺性脑病）；每日晨起空腹测量体重（若单日增加＞1kg提示水钠潴留）。

2.稳定期（症状缓解后）：

（1）呼吸功能锻炼：指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，口呼气，口唇缩成吹口哨状，呼气时间为吸气的2-3倍，每日3次，每次10-15分钟）；腹式呼吸（一手放腹部，一手放胸部，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部下陷，避免胸部起伏，频率8-12次/分）。

（2）运动康复：根据患者心功能（NYHAⅡ级）制定渐进式运动计划，初始阶段床边坐立5分钟/次，每日3次；1周后过渡到室内慢走（50米/次，每日2次），逐步增加至100米/次，注意运动中监测心率（不超过静息心率+20次/分）及SpO?（不低于88%）。

（3）营养支持：评估患者BMI（21.5kg/m2，偏低），制定高蛋白、高维生素饮食（蛋白质1.2-1.5g/kg/d，如鱼、蛋、乳清蛋白粉），避免产气食物（豆类、碳酸饮料）以防腹胀影响呼吸。若患者食欲差，可予肠内营养制剂（瑞代500ml/d，分2次口服）。

（4）心理护理：患者因长期患病存在焦虑（SAS评分52分），需主动倾听其担忧（如“会不会突然喘不上气”“拖累家人”），用成功案例鼓励（“上次有位大爷坚持锻炼后，急性发作次数减少了一半”），指导家属参与照护（学习拍背、氧疗操作），减轻患者心理负担。

健康指导需个性化：①戒烟干预：明确告知“每减少1支烟，肺功能下降速度减慢2ml/年”，提供尼古丁替代疗法（贴片14mg/d）及戒烟热线（400-888-5531）；②预防感染：接种流感疫苗（每年9-10月）、23