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医院医疗保障基金使用内部管理制度(一)

为加强医院医疗保障基金使用管理，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关政策法规，结合医院实际情况，制定本医疗保障基金使用内部管理制度。

组织管理

医院成立医疗保障基金使用管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务科、医保办、财务科、审计科、各临床科室主任等。领导小组负责统筹协调医院医保基金使用管理工作，制定医保基金使用管理相关制度和措施，定期召开会议，研究解决医保基金使用管理中的重大问题。

医保办作为医院医保基金使用管理的日常工作机构，负责具体落实医保政策，协调医保部门与医院各科室之间的关系，审核医保费用，对医保基金使用情况进行监督检查等。各临床科室设立医保管理员，负责本科室医保政策宣传、医保费用审核、医保服务协议执行等工作。

医保政策宣传与培训

医院定期组织全体职工进行医保政策培训，邀请医保部门专家进行授课，解读医保政策法规、医保服务协议等内容，使职工及时了解医保政策的最新变化。培训内容包括医保报销范围、报销比例、结算方式、医保违规行为处理等。

在医院门诊、住院大厅等显著位置设置医保政策宣传栏，张贴医保政策宣传资料，向患者宣传医保政策和就医流程。各临床科室医保管理员在患者入院时，向患者及家属宣传医保政策，告知患者医保报销的相关规定和注意事项。

医保费用审核管理

医保办建立医保费用审核制度，对医保患者的费用进行事前、事中、事后审核。事前审核主要是在患者入院时，审核患者的医保身份信息，确保患者符合医保报销条件。事中审核是在患者住院期间，定期对患者的费用进行审核，检查费用是否合理、合规，是否存在过度检查、过度治疗、不合理用药等问题。事后审核是在患者出院后，对患者的费用进行全面审核，对不符合医保政策规定的费用不予报销。

各临床科室医保管理员在本科室医保费用审核中发挥重要作用，对本科室医保患者的费用进行初审，确保费用的真实性、合理性。对于医保费用较高的患者，医保办和临床科室医保管理员要进行重点审核，必要时进行调查核实。

医疗服务行为规范

医院严格执行医保服务协议，规范医疗服务行为，合理检查、合理治疗、合理用药。医生在诊疗过程中，要根据患者的病情需要，选择必要的检查项目，避免不必要的检查。治疗方案要科学合理，避免过度治疗。用药要遵循安全、有效、经济的原则，严格掌握药品的适应症、禁忌症和剂量，避免不合理用药。

医院加强对医疗服务质量的管理，建立医疗质量控制体系，定期对医疗服务质量进行检查和评估。对存在医疗质量问题的科室和个人，要进行严肃处理。

医保信息系统管理

医院建立完善的医保信息系统，确保医保信息的准确、及时、安全。医保信息系统要与医保部门的信息系统实现对接，实现医保费用的实时结算。

医院加强对医保信息系统的维护和管理，定期对系统进行升级和优化，确保系统的稳定运行。医保信息系统操作人员要严格遵守操作规程，保护医保信息的安全，防止医保信息泄露。

医保基金使用监督检查

医院建立医保基金使用监督检查制度，定期对医保基金使用情况进行自查自纠。医保办定期对各临床科室医保基金使用情况进行检查，检查内容包括医保政策执行情况、医保费用审核情况、医疗服务行为规范情况等。对于检查中发现的问题，要及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。

医院审计科定期对医保基金使用情况进行审计，审计内容包括医保基金收支情况、医保费用报销情况、医保基金使用效益等。审计结果要及时反馈给医院领导和相关科室，对于审计中发现的问题，要按照有关规定进行处理。

医保违规行为处理

医院建立医保违规行为处理机制，对违反医保政策规定和医保服务协议的科室和个人，要进行严肃处理。对于情节较轻的违规行为，给予批评教育、警告等处理；对于情节较重的违规行为，给予暂停医保服务资格、扣减绩效工资等处理；对于情节严重的违规行为，依法追究相关人员的法律责任。

医院设立医保违规行为举报电话和邮箱，鼓励职工和患者对医保违规行为进行举报。对于举报属实的，给予举报人一定的奖励。

医保服务协议管理

医院严格遵守医保服务协议，按照协议规定提供医疗服务。医保办要及时与医保部门签订医保服务协议，并组织各临床科室学习协议内容，确保协议的有效执行。

在医保服务协议执行过程中，医保办要定期与医保部门进行沟通协调，及时了解医保政策的最新要求和医保服务协议的执行情况。对于医保部门提出的问题和建议，要及时整改落实。

医保费用结算管理

医院按照医保部门的规定，及时、准确地结算医保费用。医保办要安排专人负责医保费用结算工作，定期与医保部门进行对账，确保医保费用结算的准确性。

对于医保患者的住院费用，医院要在患者出院时及时办理结算手续，按照医保政策规定进行报销。对于医保患者的门诊费用，医院要按照医保部门的规定进行结算。

医保档案管理

医院建立医