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医院内科腹痛症状临床思维诊疗指南

一、引言

腹痛是医院内科门诊中极为常见的症状之一，它涉及多个系统的疾病，病因复杂多样。准确的临床思维和规范的诊疗流程对于及时明确病因、制定合理治疗方案以及改善患者预后至关重要。本文将围绕医院内科腹痛症状的临床思维诊疗展开详细阐述。

二、腹痛的分类

1.按病因分类

-腹腔脏器疾病

-炎症性疾病：如急性胃炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。急性胃炎通常由饮食不当、药物刺激等因素诱发，患者多有上腹部疼痛，可伴有恶心、呕吐等症状；急性胆囊炎常因胆囊管梗阻、细菌感染等引起，疼痛多位于右上腹，可向右肩部放射，伴有发热、黄疸等表现；急性胰腺炎则与胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等有关，腹痛多位于上腹部偏左，呈持续性剧痛，可向腰背部放射。

-穿孔性疾病：常见的有胃十二指肠溃疡穿孔。患者突发上腹部剧烈疼痛，迅速蔓延至全腹，伴有明显的腹膜刺激征，即压痛、反跳痛和肌紧张。

-梗阻或绞窄性疾病：如肠梗阻、胆管结石梗阻等。肠梗阻患者表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等；胆管结石梗阻可导致右上腹绞痛，伴有黄疸、寒战、高热等症状。

-扭转或破裂性疾病：例如卵巢囊肿蒂扭转、肝脾破裂等。卵巢囊肿蒂扭转多见于年轻女性，突发一侧下腹部剧痛；肝脾破裂多有外伤史，表现为突发的腹痛，伴有休克症状。

-血管性疾病：如肠系膜血管栓塞，患者多有心血管疾病史，突发剧烈腹痛，伴有呕吐、血便等症状。

-腹外脏器疾病

-胸部疾病：如胸膜炎、心肌梗死等。胸膜炎患者除胸痛外，可伴有牵涉性腹痛，多位于患侧下腹部；心肌梗死少数患者可表现为上腹部疼痛，易误诊为急腹症，尤其是下壁心肌梗死，常伴有胸闷、心悸等症状。

-全身性疾病：如糖尿病酮症酸中毒、铅中毒等。糖尿病酮症酸中毒患者除腹痛外，还有多饮、多食、多尿症状加重，呼气有烂苹果味等表现；铅中毒患者有长期铅接触史，腹痛多为脐周绞痛，可伴有贫血、神经衰弱等症状。

2.按病程分类

-急性腹痛：起病急、病情重、变化快，常需紧急处理。如上述的急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔等。

-慢性腹痛：起病缓慢，病程长，或急性起病后反复发作。如慢性胃炎、消化性溃疡等，患者腹痛症状相对较轻，但可持续数月甚至数年。

三、临床问诊要点

1.一般情况

-询问患者的年龄、性别、职业等。不同年龄段和性别的患者腹痛病因有所不同，如儿童腹痛常见于肠道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎等；女性患者需考虑妇科疾病，如痛经、盆腔炎等；从事铅作业的患者要警惕铅中毒引起的腹痛。

2.腹痛的特征

-部位：一般来说，最先出现腹痛的部位或疼痛最明显的部位往往与病变部位相关。如右上腹疼痛常见于胆囊、肝脏疾病；左上腹疼痛可能与胃、脾脏疾病有关；脐周疼痛多提示小肠疾病；下腹部疼痛需考虑结肠、泌尿系统、妇科疾病等。但需注意，有些疾病的腹痛部位可不典型，如急性阑尾炎初期疼痛可位于上腹部或脐周，数小时后转移至右下腹。

-性质：腹痛的性质有助于判断病因。绞痛常见于空腔脏器梗阻，如胆管结石、输尿管结石等；胀痛多为脏器包膜牵张、胃肠道积气等所致，如肝肿大、肠梗阻等；烧灼样痛常见于胃食管反流病、消化性溃疡等；刀割样痛多见于胃十二指肠溃疡穿孔。

-程度：腹痛程度可因个体差异和病情不同而有所不同。一般来说，穿孔性疾病、梗阻性疾病的腹痛较为剧烈，而慢性炎症性疾病的腹痛相对较轻。但老年人、儿童或反应迟钝者对疼痛的感知可能不敏感，即使病情严重，腹痛程度也可能不明显。

-诱因和缓解因素：询问患者腹痛发作前的饮食、活动等情况。如进食油腻食物后诱发右上腹疼痛，可能提示胆囊炎或胆结石；暴饮暴食、酗酒可诱发急性胰腺炎；服用非甾体类抗炎药后出现上腹部疼痛，可能与药物性胃炎有关。同时，了解腹痛缓解的因素也很重要，如消化性溃疡患者进食后疼痛可缓解，而胆囊炎患者服用解痉药物后疼痛可能减轻。

3.伴随症状

-呕吐：呕吐的时间、内容物和频率对于判断病因有重要意义。如幽门梗阻患者呕吐物为宿食，不含胆汁；高位肠梗阻患者呕吐出现早且频繁，呕吐物为胃十二指肠内容物；低位肠梗阻患者呕吐出现较晚，呕吐物可呈粪样。

-腹泻：腹痛伴有腹泻常见于肠道感染、炎症性肠病等。若腹泻为脓血便，可能提示痢疾、溃疡性结肠炎等；若为水样便，可能与病毒性肠炎、食物中毒等有关。

-发热：腹痛伴有发热提示可能存在感染性疾病。低热多见于慢性炎症，如慢性胆囊炎、盆腔炎等；高热则常见于急性感染，如急性阑尾炎、急性肾盂肾炎等。

-黄疸：腹痛伴有黄疸可能与肝胆疾病或胰腺疾病有关。如黄疸伴右上腹绞痛，多为胆管结石梗阻；黄疸伴无痛性进行性加重，可能提示