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医疗质量管理与安全实施方案(2篇)

医疗质量管理与安全实施方案一

一、背景与目标

随着医疗行业的不断发展，医疗质量和安全已成为社会关注的焦点。为了进一步提高我院的医疗服务水平，保障患者的生命安全和身体健康，特制定本医疗质量管理与安全实施方案。本方案的目标是通过建立健全医疗质量管理体系，加强医疗安全管理，规范医疗服务行为，提高医疗技术水平，减少医疗差错和事故的发生，为患者提供更加优质、安全、高效的医疗服务。

二、组织架构与职责

1.医疗质量管理委员会

由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括各临床科室主任、医技科室主任、护理部主任等。医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理的最高决策机构，负责制定医院医疗质量管理与安全的总体目标、政策和制度，审议和决策重大医疗质量问题，监督和评估医疗质量管理工作的开展情况。

2.质量管理办公室

设在医务科，负责医疗质量管理与安全工作的具体组织、协调和实施。其主要职责包括：制定和完善医疗质量管理相关制度和流程，组织开展医疗质量检查和评估，收集、分析和反馈医疗质量信息，对医疗质量问题进行调查和处理，组织开展医疗质量管理培训和教育等。

3.科室质量管理小组

各临床、医技科室成立以科主任为组长的科室质量管理小组，负责本科室的医疗质量管理与安全工作。科室质量管理小组的主要职责包括：落实医院医疗质量管理的各项制度和流程，制定本科室的医疗质量控制指标和工作计划，组织开展本科室的医疗质量自查和整改，对本科室的医疗质量问题进行分析和讨论，提出改进措施并组织实施。

三、医疗质量管理与安全制度建设

1.核心制度

严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。通过定期检查和不定期抽查，确保各项核心制度的有效落实。

2.医疗技术准入制度

建立医疗技术准入和管理制度，对开展的医疗技术进行分类管理，严格掌握医疗技术的适应证和禁忌证。新开展的医疗技术必须经过医院医疗技术管理委员会的论证和审批，确保医疗技术的安全性和有效性。

3.医疗质量考核制度

制定科学合理的医疗质量考核指标体系，对科室和个人的医疗质量进行量化考核。考核内容包括医疗服务质量、医疗安全、医疗效率、医疗费用等方面。考核结果与科室和个人的绩效挂钩，对医疗质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对医疗质量不达标的科室和个人进行督促整改。

4.医疗风险管理制度

建立医疗风险评估和预警机制，对可能发生的医疗风险进行识别、评估和控制。加强对重点科室、重点环节、重点人群的医疗风险管理，如手术室、重症监护室、急诊科等。制定医疗风险应急预案，定期组织演练，提高应对医疗风险的能力。

四、医疗质量控制与持续改进

1.环节质量控制

加强对医疗服务过程的质量控制，包括门诊、住院、手术、护理等各个环节。通过定期检查病历、查房、手术观摩、护理质量检查等方式，及时发现和纠正医疗服务过程中的质量问题。建立质量控制反馈机制，将检查结果及时反馈给科室和个人，督促其进行整改。

2.终末质量控制

对出院病历、手术病例、死亡病例等进行终末质量评估。重点检查病历书写的规范性、完整性和准确性，手术操作的合理性和安全性，死亡病例的死因分析和讨论情况等。通过终末质量评估，总结经验教训，提出改进措施，促进医疗质量的持续提高。

3.质量指标监测与分析

建立医疗质量指标监测体系，定期收集、分析和反馈医疗质量指标数据。重点监测的指标包括医院感染发生率、手术切口感染率、输血不良反应发生率、医疗事故发生率、药占比、平均住院日等。通过对质量指标的动态监测和分析，及时发现医疗质量存在的问题和潜在风险，采取针对性的措施进行干预和改进。

4.持续改进措施

根据医疗质量检查和评估结果，制定切实可行的持续改进措施。对存在的问题进行深入分析，找出原因，制定整改方案，并明确责任人和整改期限。定期对整改措施的落实情况进行跟踪和评估，确保整改工作取得实效。同时，不断总结经验，完善医疗质量管理与安全制度和流程，推动医疗质量的持续提升。

五、医疗安全管理

1.患者安全目标

严格落实患者安全目标，包括严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误；严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；提高用药安全；建立临床实验室“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；防范与减少压疮的发生；主动报告医疗安全（不良）事件；鼓励患者参与医疗安全等。

2.医疗安全培训

定期组织医务人员进行医疗安全培训，提高医务人员的