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中医临床病例书写标准范文模板

前言

中医临床病例书写是中医诊疗活动的重要组成部分，是医师进行辨证论治、制定治疗方案的依据，也是医疗质量、学术水平及医疗纠纷处理的重要文书。一份规范、完整、详实的病例，不仅能客观反映患者的病情变化和医师的诊疗思路，更能为中医理论的传承与发展提供宝贵的临床资料。本模板旨在为临床医师提供一个符合中医理论特点和临床实际需求的病例书写规范范例，以期提升中医病例书写的整体水平。

一、病例书写基本要求

1.真实性：病例内容必须真实可靠，如实记录患者的病情、体征、检查结果及医师的诊疗措施，不得虚构、篡改。

2.完整性：病例各项内容应填写齐全，避免遗漏。从患者的一般情况到四诊资料，从辨证分析到治法方药，均需完整记录。

3.准确性：遣词造句务求准确，病名、证型、方药名称及剂量等必须规范，避免使用模糊不清或易引起歧义的词语。

4.规范性：使用国家规定的医学术语、中医术语，字迹清晰（若为手写），语句通顺，标点正确。

5.及时性：病例应在患者就诊时或就诊后及时完成，做到日清日结，确保信息的新鲜度和准确性。

6.客观性与逻辑性：记录应客观反映临床实际，辨证分析需体现理法方药的一致性，逻辑清晰，论证充分。

二、中医临床病例书写标准范文模板

患者基本情况

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[XX岁]

*民族：[民族]

*婚况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[职业]

*籍贯/现住址：[籍贯/现住址]

*就诊时间：[XXXX年X月X日上午/下午/夜X时]

*就诊科室：[科室名称]

*发病节气：[当时节气]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*记录时间：[XXXX年X月X日时]

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主诉

[主要症状或体征][持续时间]。

（示例与说明：指促使患者就诊的最主要、最明显的症状或体征及其持续时间。力求精炼，一般不超过20字。如：咳嗽咳痰伴发热三天。）

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现病史

患者缘于[时间]前，因[诱因，如：外感风寒、情志不遂、饮食不节等，或无明显诱因]出现[主要症状]，表现为[症状特点，如：咳嗽频作，咳白色稀痰，量多易咯]，伴有[伴随症状，如：恶寒发热，无汗，头痛身楚，鼻塞流清涕，咽痒]，无[需要鉴别或重要的阴性症状，如：无咯血，无胸痛气促]。

曾于[时间]在[何处]就诊，诊断为“[何病]”，予[何种检查，如：血常规示白细胞正常/胸片未见明显异常]，予[何种治疗，如：口服“感冒药”（具体药名不详）]后，[症状变化情况，如：症状稍有缓解/未见明显好转/加重]。

为求进一步中医诊治，今日来我院就诊。刻下症见：[详细描述当前所有不适症状，按主次或系统顺序记录，包括寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、精神状态等。尤其要突出中医辨证相关的症状，如：咳嗽，咳少量白痰，咽痒，微恶风，鼻塞，流清涕，纳可，眠安，二便调。]

（示例与说明：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。应围绕主诉展开，按时间顺序描述。重点记录与中医辨证有关的症状和体征，如寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、舌脉等。对有鉴别意义的阴性症状也应记录。）

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既往史

平素体健（或具体描述体质状况，如：素体虚弱，易感冒）。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史按国家规定进行。

（示例与说明：记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病、外伤手术、预防接种、过敏史等。）

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个人史

出生并久居原籍（或详细记录出生地及迁徙情况）。生活作息[规律/不规律]，[有无特殊不良嗜好，如：吸烟X年，X支/日；饮酒X年，X两/日，或否认烟酒等不良嗜好]。饮食偏嗜[如：辛辣/生冷/甘甜，或无特殊]。职业及工作环境[描述，有无粉尘、毒物接触史]。有无冶游史。

（示例与说明：记录患者的出生地、居住地、生活习惯、饮食嗜好、职业、工作条件、有无不良嗜好等。）

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婚育史

[婚育情况，如：X岁结婚，配偶体健（或描述配偶健康状况）。育有X子X女，子女体健（或描述子女健康状况）。]

（女性患者加月经史、带下史、孕产史：）

月经史：初潮年龄X岁，周期X天，经期X天，经量[多/中/少]，色[红/暗红]，质[稠/稀]，[有无]血块，[有无]痛经。末次月经[XXXX年X月X日]。

带下史：带下[量/色/质/气味，如：量少，色白，质稀，无异味]。

孕产史：孕X产X（或具体描述孕产次数及情况）。

（示例与说明：记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、生育情况等。女性需详细记录月经、带下、孕产史。）

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家族史

父母[健在/已故，已故者注明死因及年龄]。兄弟姐妹X人，[健