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高血压急症诊断标准与临床处理指南

高血压急症作为临床常见的急危重症，其特点是血压在短时间内急剧升高，并伴有急性靶器官损害的表现。若不能得到及时、恰当的处理，将严重威胁患者生命安全，甚至导致不可逆的器官功能衰竭。因此，临床医生必须对高血压急症保持高度警惕，熟练掌握其诊断标准与处理原则，以优化患者预后。

一、高血压急症的定义与危害

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般而言，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg，但并非绝对标准），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。需要强调的是，血压升高的程度并非判断高血压急症的唯一标准，靶器官急性损害的有无及其严重程度更为关键。部分患者，尤其是慢性高血压患者，由于机体已产生一定耐受性，即使血压未达到上述“标准”水平，若已出现明确的急性靶器官损害，也应视为高血压急症。

高血压急症若处理不及时，可迅速导致靶器官的严重损害，如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性左心衰竭、主动脉夹层、脑卒中（缺血性或出血性）、急性肾衰竭、子痫等，死亡率和致残率极高。因此，快速识别与精准处理是改善预后的核心。

二、高血压急症的诊断评估

（一）临床表现特点

高血压急症的临床表现因受累靶器官不同而各异，常见的症状和体征包括：

1.全身表现：突发剧烈头痛、头晕、视物模糊、恶心呕吐、烦躁不安、心悸、呼吸困难、大汗淋漓等。

2.心血管系统：胸痛（心绞痛或心肌梗死）、呼吸困难、端坐呼吸、肺部啰音（急性左心衰）、主动脉夹层可表现为胸背部撕裂样剧痛。

3.神经系统：意识障碍、抽搐、肢体活动障碍、言语不清、视力丧失等（脑卒中、高血压脑病）。

4.泌尿系统：少尿、无尿、蛋白尿、血尿。

5.其他：如妊娠期女性出现子痫，可有抽搐、昏迷等。

（二）血压水平与测量

血压显著升高是高血压急症的重要特征。临床上通常采用标准袖带法测量肱动脉血压，条件允许时应进行无创性连续血压监测。对于疑似高血压急症的患者，应尽快明确血压数值，但需注意避免因过度关注血压数值而延误对靶器官损害的评估。

（三）靶器官损害的快速识别与评估

这是诊断高血压急症的关键步骤，也是指导后续治疗的基础。

1.病史采集：重点询问高血压病史、用药情况、有无慢性靶器官损害基础、此次发病的诱因及症状出现的时间、性质、程度。

2.体格检查：全面而有重点的体格检查至关重要。包括：

*生命体征：血压（双侧上肢对比，必要时测量下肢血压）、心率、呼吸、血氧饱和度。

*心血管系统：心脏大小、心率、心律、有无奔马律、瓣膜杂音，肺部啰音情况。

*神经系统：意识状态、瞳孔、肌力、肌张力、病理征、脑膜刺激征等，以评估有无脑卒中或高血压脑病。

*眼底检查：可发现视乳头水肿、出血、渗出等高血压眼底改变。

3.辅助检查：

*实验室检查：血常规、电解质、肾功能（肌酐、尿素氮）、尿常规（尿蛋白、红细胞）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）、凝血功能等。

*心电图：评估有无心肌缺血、心肌梗死、心律失常、左心室肥厚等。

*影像学检查：根据临床表现选择。头颅CT是排除急性脑出血的首选检查；怀疑主动脉夹层时，应尽快行主动脉CTA或MRA检查；胸部X线或CT可评估心影大小、肺部情况；超声心动图可评估心脏结构与功能。

*其他：必要时进行脑电图、脑脊液检查等。

通过上述评估，明确患者是否存在急性靶器官损害及其类型和程度，从而确立高血压急症的诊断。

三、高血压急症的临床处理原则与策略

高血压急症的处理目标是迅速、平稳地降低血压，缓解靶器官损害，预防进行性损伤，同时避免血压下降过快、过低导致的组织灌注不足。

（一）处理原则

1.立即评估，优先处理危及生命的情况：对于出现呼吸心跳骤停、严重心律失常、休克等情况，应立即进行心肺复苏等抢救措施。

2.尽快送入ICU或CCU：高血压急症患者需要在具备严密监护条件的环境下进行治疗，以便及时监测血压、心率、意识状态及靶器官功能变化。

3.静脉给药，逐步控制性降压：通常需要静脉应用降压药物，根据患者具体情况（靶器官损害类型、基础血压等）设定个体化的降压目标和速度，避免血压骤降。

4.明确靶器官损害，针对性治疗：不同靶器官损害的高血压急症，其降压策略和首选药物可能有所不同。

5.去除诱因，治疗基础疾病：如停用导致血压升高的药物、纠正容量过多、控制感染等。

（二）降压目标与速度

高血压急症的降压治疗强调“个体化、分步、平稳”。

1.初始降压目标：一般情况下，在高血压急症发生后的1小时内，将平均动脉压（MAP）降低不超过20%-25%，或收缩压降至约160mmHg。对于主动脉夹层、急性肺水肿、子痫等特殊情况，可能需要更积极的初始降压。