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医院护理会诊记录单（模板）

一、基本信息区

项目

填写内容

患者姓名

______

性别

□男□女

年龄

______岁

住院号/门诊号

______

科室/病区

______科______病区

床号

______床

入院时间/会诊日期

______年______月______日______时______分

主诊断

______

申请会诊科室/护士

______科______（护士姓名）职称：______

会诊科室/护士团队

______科______（首席会诊护士姓名）职称：______；参与护士：______

会诊形式

□床旁会诊□远程会诊（线上平台：______）□多学科联合会诊（MDT）

二、会诊申请模块

申请原因（详细描述患者护理问题）：

______（例：患者术后第3天出现切口渗液伴红肿，体温波动于37.8-38.2℃，常规护理措施后症状无改善；患者存在长期卧床压疮风险，需制定个性化防压疮方案；患者血糖持续偏高，需内分泌专科护士指导饮食与用药护理等）

已采取的护理措施及效果：

______（例：①每日2次切口换药，使用无菌纱布覆盖，渗液量仍约5ml/日；②每2小时协助翻身，使用气垫床，骶尾部皮肤已出现Ⅰ期压疮；③监测空腹血糖4次/日，平均值8.5mmol/L，已遵医嘱调整胰岛素剂量，效果不佳）

申请会诊需求（明确需解决的核心问题）：

□指导专科护理操作（如切口护理、压疮护理）

□制定个性化护理方案（如血糖管理、营养支持）

□解决复杂护理矛盾（如患者不配合治疗、多并发症护理优先级）

□其他：______

三、会诊评估模块（会诊团队填写）

患者当前护理状况评估：

生命体征：体温______℃，脉搏______次/分，呼吸______次/分，血压______mmHg，血氧饱和度______%

专科症状：______（例：切口周围皮肤红肿范围约3cm×2cm，渗液呈淡黄色黏稠状，无异味；骶尾部皮肤发红，按压后3秒内不褪色；空腹血糖今日监测值9.2mmol/L）

心理状态：□配合□焦虑□抵触□依赖，简述：______

家庭支持：□良好□一般□缺失，简述：______

护理问题梳理（按优先级排序）：

______（例：切口感染风险：与渗液、局部炎症相关）

______（例：压疮进展风险：与长期卧床、皮肤屏障受损相关）

______（例：血糖控制不佳：与饮食依从性、用药护理相关）

四、会诊讨论与意见模块

会诊环节

记录内容

申请科室护士汇报情况

______（可简要摘录申请原因与已采取措施，突出关键问题）

会诊团队提问与补充

______（例：①切口换药时是否做过细菌培养？②患者每日蛋白质摄入量约多少？③胰岛素注射部位是否轮换？）

核心讨论意见（分点记录）

1.______（例：切口护理：建议取渗液做细菌培养，根据结果选用敏感抗生素纱布湿敷，每日换药3次，严格无菌操作）2.______（例：压疮护理：Ⅰ期压疮改用泡沫敷料，每3小时翻身1次，记录皮肤状况，避免局部受压）3.______（例：血糖管理：制定“三餐+睡前”4次血糖监测计划，联合营养科调整饮食方案，指导患者及家属掌握胰岛素注射部位轮换方法）4.______（例：心理干预：每日沟通15分钟，讲解护理方案以缓解焦虑，联合家属给予情感支持）

会诊结论（汇总核心方案）

______（例：针对患者切口感染、压疮风险、血糖控制问题，采取“专科护理操作+个性化方案+多维度监测”措施，1周后复查效果，若症状无改善需再次会诊）

五、护理执行与跟踪模块

执行责任人与时间：

主要执行护士：______职称：______

方案启动时间：______年______月______日______时

跟踪评估频率：□每日1次□每日2次□每周2次，具体时间：______

执行记录（按时间顺序填写，可附页）：

日期时间

执行内容（对应会诊意见）

患者反应/效果反馈

记录人

______

______（例：切口渗液细菌培养取样，更换抗生素纱布）

______（例：患者无不适，渗液量较前减少）

______

______

______（例：更换泡沫敷料，协助翻身3次）

______（例：骶尾部皮肤发红范围缩小）

______

______

______（例：监测血糖4次，均值8.1mmol/L）

______（例：患者表示会按饮食方案进食）

______

效果评估与后续计划：

首次评估结果（会诊后______天）：______（例：切口渗液量减少至