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护理文书书写规范(2篇)

护理文书书写规范一

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它不仅是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗纠纷处理、医保审核、教学科研等的重要依据。因此，规范护理文书的书写至关重要。

一般要求

护理文书应当按照规定的格式和内容书写，使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护理文书，应当符合护理文书格式要求，打印的护理文书编辑修改应符合相关规定，已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。

护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容应当与其他病历资料相互印证，避免重复和矛盾。护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

体温单

体温单是记录患者生命体征、出入量、特殊治疗等情况的表格，为医生了解病情变化、判断诊疗效果提供重要依据。

眉栏项目、日期及时间：用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。一般情况下，体温单的眉栏包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号等项目，应当填写准确、完整。日期栏每页第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如遇新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。时间栏按照24小时制填写，具体到分钟。

体温、脉搏的绘制：体温用蓝笔绘制，口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连。脉搏用红笔绘制，以红“●”表示，相邻两次脉搏用红线相连。当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外画红圈表示脉搏。

呼吸的记录：呼吸用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸数应上下错开记录。也可绘制呼吸曲线，用蓝“●”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

血压的记录：血压用蓝笔以分数式记录，即收缩压/舒张压（mmHg）。新入院患者应测量血压并记录，住院期间每周至少记录一次血压。

出入量的记录：入量包括饮水量、食物含水量、输液量、输血量等，出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量等。出入量应准确记录，每24小时总结一次，并记录在体温单相应栏内。

大便次数的记录：用蓝笔以阿拉伯数字记录，每天记录一次。如未解大便记“0”，灌肠后大便记为“1/E”（灌肠后大便1次），“2/2E”（灌肠2次后大便2次）等。

体重的记录：新入院患者应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次体重。体重以千克（kg）为单位，用蓝笔记录。

特殊治疗的记录：如吸氧、雾化吸入、导尿等特殊治疗，应在体温单相应栏内用蓝笔注明治疗名称及时间。

医嘱单

医嘱单是医生下达医嘱的记录单，分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单：长期医嘱是指有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后医嘱方才失效的医嘱。长期医嘱单包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、页码、医嘱内容、起始日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等项目。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医师下达医嘱后，护士应当及时处理，并在执行时间栏内填写执行时间，签名。长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后医嘱方才失效。

临时医嘱单：临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般只执行一次的医嘱。临时医嘱单包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、页码、医嘱内容、下达日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等项目。

临时医嘱应在短时间内执行，一般只执行一次。需立即执行的医嘱，护士应在医生下达医嘱后15分钟内执行，并在执行时间栏内填写执行时间，签名。抢救时下达的口头医嘱，护士应复诵一遍，经医生确认无误后方可执行，并及时补写医嘱。

护理记录单

护理记录单是护士对患者住院期间护理过程的客观记录，分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。

一般患者护理记录：一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施及效果、护士签名等。

病情观察情况应当根据患者的病情变化及时记录，包括生命体征、症状、体征、心理状态等。护理措施及效果应当记录针对患者病情所采取的护理措施，以及实施护理措施后患者的反应和效果。记录应当客观、准确、及时、完整，避免使用模糊不清或主观臆断的语言。

危重患者护理记录：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号、页