医院护理文书书写规范与案例分析.docxVIP

医院护理文书书写规范与案例分析

护理文书是医院医疗文书的重要组成部分，它不仅是护理工作过程的客观记录，更是医疗质量、医疗安全的直接反映，同时具有重要的法律意义。规范、准确、完整、及时的护理文书书写，是每位护理人员必备的专业素养。本文将结合实践，探讨护理文书书写的基本原则与规范，并通过案例分析常见问题，以期为临床护理工作提供参考。

一、护理文书书写的基本原则与核心规范

护理文书书写应遵循一系列基本原则，这些原则是保证文书质量的基石。

（一）客观真实性原则

客观真实是护理文书的生命线。护理记录必须是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实，不得虚构、臆断或猜测。记录的内容应是患者的真实情况和护理人员的实际操作，避免使用“估计”、“可能”、“大概”等模糊不清的词语。例如，描述患者神志时，应具体记录为“神志清楚，对答切题”或“嗜睡，呼唤可睁眼，回答问题含糊”，而非简单的“精神尚可”。

（二）准确规范性原则

准确性要求文书中的每一个字、每一个数据、每一项记录都必须准确无误。包括患者信息、药物名称、剂量、用法、时间、体征数值等，均需反复核对。规范性则体现在使用医学术语、通用的外文缩写、标准的计量单位，以及遵循医院规定的文书格式和书写要求。字迹（或电子录入）应清晰可辨，避免潦草或使用不规范的简体字、自造字。

（三）完整系统性原则

护理文书应全面记录患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程，包括病情观察、护理措施、治疗效果、健康教育、心理护理等。记录应连续、系统，体现护理的动态性和连续性，确保医疗护理行为的可追溯性。任何一个环节的遗漏，都可能影响对患者病情的判断和医疗护理的连续性。

（四）及时有效性原则

护理记录应做到“当时事当时毕”。抢救、病情变化等重要情况应在抢救结束后立即记录，一般情况下也应在本班次内完成记录。及时性不仅保证了记录的准确性（避免遗忘），也为后续的医疗护理提供了及时有效的参考依据。过时的记录可能失去其应有的价值，甚至引发医疗纠纷。

（五）法律审慎性原则

护理文书是具有法律效力的医疗文件，是医疗纠纷、事故处理时的重要证据。因此，书写时必须保持高度的法律意识和审慎态度。对有疑问的医嘱应及时与医师沟通确认；执行医嘱、进行特殊操作时，应严格执行查对制度并记录；对于患者及家属的知情同意、重要告知事项，均应有书面记录并签字确认。

二、常见护理文书书写问题案例分析

尽管有明确的书写规范，但在临床实践中，护理文书仍可能出现各种问题。以下结合具体案例进行分析。

（一）案例一：记录不客观，主观臆断

错误案例：患者张某，因“腹痛待查”入院。护士记录：“患者腹痛剧烈，看起来非常痛苦，可能是阑尾炎。”

问题分析：此记录中，“看起来非常痛苦”带有主观性，“可能是阑尾炎”则属于主观诊断臆断。护理记录应客观描述患者的主诉、体征及观察到的客观表现，而非护士的主观感受或诊断推测。

规范示范：“患者主诉下腹部持续性疼痛，呈绞痛，VAS评分7分。查体：表情痛苦，辗转不安，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张。已遵医嘱给予解痉药物，观察用药后反应。”

（二）案例二：数据不准确，描述模糊

错误案例：患者李某，术后第一天。护士记录：“患者今日体温偏高，伤口敷料有点湿，已更换。”

问题分析：“体温偏高”未记录具体数值；“有点湿”描述模糊，无法判断渗出量。此类记录无法为病情判断提供准确依据，也不便于追溯。

规范示范：“患者今日08:00体温38.2℃。查看手术切口敷料，可见淡红色渗出液，范围约5cm×4cm，敷料已渗透。已严格无菌操作下更换敷料，切口边缘无红肿，触之皮温不高。告知医师，遵医嘱继续观察。”

（三）案例三：过程不完整，关键信息缺失

错误案例：患者王某，糖尿病史多年，今日午餐后自行注射胰岛素。护士记录：“患者午餐后注射胰岛素。”

问题分析：记录过于简单，缺失了关键信息，如注射胰岛素的种类、剂量、注射部位、注射时间（具体到分钟）、患者当时的血糖值、有无进食及进食量等。一旦发生低血糖等不良反应，难以追溯原因。

规范示范：“患者今日12:30午餐（米饭约一两，青菜、瘦肉适量）后，于12:45自行皮下注射门冬胰岛素8单位，注射部位为腹部脐周。注射前测指尖血糖为10.5mmol/L。嘱患者注射后勿剧烈运动，观察有无低血糖反应，如心慌、出汗、饥饿感等，有不适及时告知。”

（四）案例四：记录不及时，追溯困难

错误案例：患者赵某，夜间突发胸闷、气促。护士忙于抢救，未及时记录，次日晨会后方才补记，但部分抢救细节已记忆不清，记录内容与医师病程记录存在出入。

问题分析：抢救等紧急情况更应强调记录的及时性。即使当时无法详细记录，也应在抢救结束后立即补记，并注明补记时间。拖延记录易导致信息遗漏、记忆偏差，甚至引发医疗争议。

规范示范：（抢救结束后立即补记）“02:15患者突发胸闷、气促，呼