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口腔门诊医保服务管理制度范文(一)

口腔门诊医保服务管理制度

总则

为了加强口腔门诊医保服务管理，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医疗保险的法律法规及政策规定，结合本口腔门诊实际情况，特制定本制度。

本制度适用于本口腔门诊内所有涉及医保服务的科室、部门及工作人员。医保服务管理工作应遵循合法合规、公平公正、优质高效的原则，确保医保基金的安全合理使用，为参保人员提供优质的口腔医疗服务。

组织管理

1.成立医保管理小组：口腔门诊成立以门诊负责人为组长，各科室负责人、医保专员等为成员的医保管理小组。组长全面负责医保管理工作，定期召开医保工作会议，研究解决医保服务管理中的重大问题。医保管理小组负责贯彻落实国家和地方医保政策，制定和完善本门诊的医保服务管理制度，监督检查医保政策的执行情况。

2.明确各部门职责

医保专员：负责医保政策的宣传和培训，指导医护人员正确执行医保政策；办理医保患者的登记、结算等手续，审核医保费用，确保费用的准确性和合规性；与医保经办机构保持密切联系，及时反馈医保服务中存在的问题，协调解决医保费用结算等事宜。

收费处：严格按照医保规定的收费标准和结算方式收取医保患者的费用，准确录入医保信息，确保医保费用的及时结算。对医保患者的费用进行初审，发现问题及时与医保专员沟通。

各临床科室：严格执行医保政策和本门诊的医保服务管理制度，合理检查、合理治疗、合理用药。准确记录患者的病情、治疗过程和费用情况，为医保费用审核提供真实、完整的资料。

医保政策宣传与培训

1.宣传工作

门诊内宣传：在门诊大厅、候诊区等显著位置设置医保政策宣传栏，张贴医保政策宣传海报，摆放宣传资料，方便患者随时取阅。利用电子显示屏滚动播放医保政策解读、就医流程等信息。

医护人员宣传：要求医护人员在为患者提供服务过程中，主动向患者宣传医保政策，解答患者的疑问，提高患者对医保政策的知晓率。

线上宣传：通过门诊官方网站、微信公众号等网络平台，定期发布医保政策动态、医保服务指南等内容，拓宽医保政策宣传渠道。

2.培训工作

定期组织培训：医保管理小组定期组织全体医护人员参加医保政策培训，培训内容包括医保政策法规、医保服务协议、医保费用结算等方面。培训频率不少于每季度一次。

新入职人员培训：对新入职的医护人员进行医保政策岗前培训，使其在入职初期就了解医保政策和本门诊的医保服务管理制度，掌握医保服务的基本流程和要求。

考核与评估：对参加培训的人员进行考核，考核结果纳入个人绩效考核。通过培训和考核，不断提高医护人员的医保政策水平和服务能力。

医保患者就医管理

1.挂号与登记

医保患者挂号时，收费处工作人员应核实患者的医保身份，要求患者出示医保卡或其他有效医保凭证，并准确录入患者的医保信息。

对于首次来本门诊就诊的医保患者，应指导其办理相关的就医登记手续，建立医保病历档案。

2.就医流程引导

导医人员应引导医保患者按照医保规定的就医流程就诊，协助患者挂号、候诊、检查、治疗等。

告知患者医保报销的范围、比例和流程，提醒患者妥善保管好就医凭证和费用单据。

3.诊疗服务规范

合理检查：临床医生应根据患者的病情需要，合理选择检查项目，避免不必要的检查。严格掌握各项检查的适应症和禁忌症，不得进行重复检查、过度检查。

合理治疗：根据患者的病情制定科学合理的治疗方案，优先选择医保目录内的治疗项目和药品。在治疗过程中，应遵循临床诊疗规范和技术操作常规，确保治疗效果和医疗安全。

合理用药：医生应严格按照医保药品目录的规定开具处方，优先使用甲类药品和医保目录内的乙类药品。控制药品费用占医疗总费用的比例，不得滥用抗生素、贵重药品和进口药品。

医保费用管理

1.费用审核

医保专员每天对医保患者的费用进行审核，审核内容包括费用的合理性、准确性、合规性等。重点审核是否存在分解收费、重复收费、超标准收费等违规行为。

对审核中发现的问题，及时与相关科室和医生沟通，要求其进行整改。对于违规费用，不予结算，并按照相关规定进行处理。

2.费用结算

收费处按照医保规定的结算方式和时间，及时与医保经办机构进行费用结算。在结算过程中，确保医保费用数据的准确无误，如实提供相关的费用明细和病历资料。

对于医保患者个人负担的费用，收费处应向患者详细解释费用的构成和报销情况，确保患者清楚了解自己的费用支出。

3.费用控制

制定医保费用控制指标，将医保费用控制纳入科室和个人的绩效考核。定期对医保费用的使用情况进行分析和评估，找出费用增长的原因，采取有效措施进行控制。

加强对高值耗材和特殊检查治疗项目的管理，严格控制其使用范围和费用支出。

医保信息管理

1.信息系统建设

建立完善的医保信息管理系统，与医保经办机构的信息系统实现对接，确保医保信息的实时传输和共享。

定期对医保信息管理