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医院感染控制制度与执行手册

前言

医院感染，即患者在住院期间获得的感染，或医护人员在医疗活动中获得的感染，是医疗质量与患者安全的重要组成部分。有效的医院感染控制（以下简称“院感控制”）不仅能够直接降低患者的痛苦与医疗费用，更能提升医疗服务的整体品质，保障医患双方的健康权益。本手册旨在为我院各级各类人员提供一套系统、实用、可操作的院感控制行为准则与工作指引，确保各项防控措施落到实处，最大限度地降低医院感染发生风险。

本手册的制定基于国家相关法律法规、行业标准与指南，并结合我院实际情况。全院所有员工，包括医护人员、行政管理人员、后勤保障人员、进修实习人员以及在院提供服务的其他相关人员，均有责任学习、掌握并严格遵守本手册中的各项规定。院感控制非一日之功，亦非一人之责，需要我们每一个人的高度重视与共同努力，将院感意识融入日常工作的每一个环节，将防控措施化为自觉的职业习惯。

第一章总则

1.1目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医护人员及其他相关人员的身体健康和生命安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等国家法律法规及相关技术规范，结合本院实际，制定本手册。

1.2适用范围

本手册适用于本院所有医疗、护理、医技科室，以及行政、后勤等所有部门和在本院区域内活动的所有人员，包括但不限于本院职工、进修人员、实习学生、规培人员、保洁人员、护工、探视者及其他外来人员。

1.3工作方针与原则

院感控制工作坚持“预防为主，防治结合”的方针，遵循以下基本原则：

*标准预防原则：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在感染性，需采取相应的防护措施。

*分级预防原则：根据疾病的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的隔离与防护措施。

*全员参与原则：院感控制是全院各部门、各层级人员的共同责任，需各司其职，密切配合。

*持续改进原则：通过监测、分析、反馈与干预，不断发现问题，优化流程，提升院感控制水平。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医疗、护理、检验、药剂、后勤、院感等相关部门负责人及临床科室专家。其主要职责包括：

*审定本院院感控制工作规划、制度和年度工作计划。

*协调解决院感控制工作中遇到的重大问题。

*组织开展全院性的院感控制知识培训与宣传教育。

*监督检查各项院感控制制度的落实情况。

2.2医院感染管理部门

医院感染管理部门（通常为院感科或预防保健科承担其职责）是具体负责院感控制日常管理与业务指导的职能部门。其主要职责包括：

*拟定院感控制相关制度、操作流程和技术规范，并组织实施。

*开展全院医院感染监测，包括目标性监测和综合性监测，分析监测数据，及时发现暴发流行趋势，并协助调查处理。

*对全院各科室的院感控制工作进行技术指导、监督检查与考核评价。

*组织全院院感控制知识与技能的培训。

*负责消毒药械、一次性使用医疗用品的相关管理工作。

*参与新建、改建、扩建工程项目的卫生学评价。

2.3科室感染管理小组

各临床、医技科室应成立科室感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师和护士。其主要职责包括：

*组织本科室人员学习并执行院感控制相关制度和操作规范。

*负责本科室院感控制的日常工作，包括手卫生依从性监测、环境清洁消毒效果监督、医疗废物分类管理等。

*及时发现本科室的院感隐患，采取整改措施，并向院感管理部门报告。

*参与本科室医院感染病例的监测、报告与调查处理。

*推荐本科室需要的消毒灭菌产品和防护用品。

2.4各级各类人员职责

*医务人员：严格执行标准预防措施，遵守无菌技术操作规程，正确执行手卫生，合理使用抗菌药物，做好个人防护，及时报告医院感染病例。

*行政管理人员：为院感控制工作提供必要的资源支持，将院感控制纳入科室管理和绩效考核。

*后勤保障人员：负责医疗废物的收集、转运与暂存管理，保障清洁、消毒、灭菌设施设备的正常运行，确保医疗环境符合卫生要求。

*进修实习人员：在带教老师指导下，学习并遵守院感控制各项规定，其院感控制行为由带教老师负责监督。

第三章医院感染预防与控制基本措施

3.1手卫生

手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的方法。全院所有人员必须严格执行手卫生规范。

*手卫生指征：遵循“两前三后”原则，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者环境后。

*手卫