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医疗质量管理制度

前言

医疗质量是医疗机构生存与发展的生命线，直接关系到患者的生命安全与身心健康，也是衡量医疗机构管理水平与服务能力的核心指标。为适应新时代医疗卫生事业发展的要求，持续提升医疗服务内涵与患者就医体验，保障医疗安全，特制定并实施本医疗质量管理制度。本制度立足于当前医疗环境的复杂性与多变性，融合最新的质量管理理念与实践经验，旨在构建全员参与、全过程控制、持续改进的医疗质量管理体系，为人民群众提供更加安全、有效、便捷、优质的医疗服务。

一、组织架构与责任体系

（一）质量管理组织

医疗机构应设立由主要负责人牵头的医疗质量管理委员会，作为医院医疗质量管理的最高决策与监督机构。委员会成员应包括医疗、护理、医技、行政、后勤等相关部门负责人及业务骨干，确保决策的全面性与代表性。委员会下设办公室，负责日常质量管理工作的组织、协调、督促与信息反馈。各临床科室、医技科室应成立本科室质量管理小组，由科室主任担任组长，指定专人负责本科室质量控制工作，形成“医院-科室-个人”三级质量管理网络。

（二）责任落实

明确医疗机构主要负责人为医疗质量第一责任人，对医院整体医疗质量负总责。各分管领导对分管领域内的医疗质量负直接领导责任。科室主任是科室医疗质量的第一责任人，对本科室医疗质量与安全全面负责。全体医务人员是医疗质量的直接执行者，对各自岗位职责范围内的医疗行为及其后果负责。建立健全质量责任追究机制，确保各项质量要求落到实处。

二、质量目标与标准体系

（一）质量目标设定

根据国家相关法律法规、行业标准及医疗机构自身发展战略，科学设定年度及中长期医疗质量目标。目标应具体、可衡量、可实现、相关性强、有时间限制（SMART原则），涵盖医疗安全、诊疗效果、服务效率、患者满意度等关键维度。质量目标应层层分解至各科室及相关岗位，确保人人知晓、人人有责。

（二）标准体系建设

建立并完善覆盖医疗全过程的质量标准体系。包括但不限于：

1.诊疗规范与指南：严格执行国家、行业发布的临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径，结合本院实际情况制定细化实施方案。

2.服务流程标准：优化门急诊服务流程、住院服务流程、检查检验流程、手术流程、药品管理流程等，明确各环节的操作规范与时限要求。

3.人员资质与技术准入标准：规范各级各类医务人员的执业资质管理，严格执行医疗技术临床应用管理办法，对新技术、新项目实行准入与授权管理。

4.设备与耗材管理标准：建立医疗设备采购、验收、使用、维护、报废全生命周期管理制度，确保设备性能良好；加强医用耗材规范化管理，保障耗材质量与安全。

5.环境与感染控制标准：严格执行医院感染管理相关规定，落实各项防控措施，降低医院感染发生率。

三、核心质量管理流程

（一）患者安全管理

1.不良事件上报与处理：建立非惩罚性、主动报告的医疗安全（不良）事件上报系统，鼓励医务人员及时报告各类安全隐患与不良事件。对上报事件进行调查、分析、总结，采取有效措施防范类似事件再次发生，实现从“事后处理”向“事前预防”的转变。

2.患者身份识别：严格执行查对制度，至少使用两种身份识别方式，确保对正确的患者实施正确的诊疗操作。

3.手术安全核查：严格遵守手术安全核查制度，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同对患者身份、手术方式、手术部位等关键信息进行核查。

4.用药安全：加强处方（医嘱）审核与点评，推广临床药师参与临床用药，重点关注高风险药品、特殊药品的管理与使用，预防用药错误。

（二）医疗技术临床应用管理

建立健全医疗技术临床应用管理档案，对医疗技术的引进、临床应用、效果评估及不良事件处理等进行全程记录与管理。定期对开展的医疗技术进行安全性、有效性和合理性评估，对存在安全隐患或疗效不确切的技术及时予以限制或停用。

（三）临床路径与单病种质量管理

积极推行临床路径管理，规范诊疗行为，控制医疗费用，提高医疗质量的均一性。对部分常见病、多发病实行单病种质量控制，明确诊疗流程、关键环节质量指标和费用控制标准，定期分析评估实施效果。

（四）药品与耗材管理

严格执行药品和医用耗材采购、验收、储存、养护、发放、使用等环节的管理制度。加强药品不良反应和医疗器械不良事件监测与报告工作。规范抗菌药物临床应用管理，严格控制不合理使用。

（五）医疗服务流程优化

以患者为中心，持续优化医疗服务流程。简化就医环节，缩短患者等候时间，改善就医环境。加强各科室、各部门之间的协调配合，确保信息畅通，提高诊疗效率。积极推行预约诊疗、日间手术等服务模式，提升患者就医体验。

（六）质量数据与信息化支撑

建立完善的医疗质量数据采集、分析与反馈机制。利用医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等信息化手