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(新)医院行风建设督查表(2篇)

医院行风建设督查表

督查项目

督查内容

督查方法

评分标准

得分

备注

一、依法执业

1.执业许可

医院是否持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目登记与实际开展业务相符，无超范围执业情况。查看许可证原件及诊疗科目登记信息，实地检查科室设置和开展的诊疗项目。存在未取得有效许可证执业，扣10分；超范围执业一项，扣5分，直至扣完该项总分。

查阅资料、实地查看

2.人员资质

在岗卫生技术人员均具备相应的执业资格，医师、护士等人员执业证书注册地点与本医院一致，无非卫生技术人员从事诊疗活动。随机抽取不同科室的卫生技术人员10名，查看其执业证书。发现一名无执业资格人员从事诊疗活动，扣10分；发现一名人员执业证书注册地点不符，扣3分。

查阅资料

3.医疗技术应用

严格执行医疗技术临床应用管理相关规定，开展的医疗技术符合医院级别和专业要求，对限制类技术有相应的准入和管理机制。查看医院医疗技术管理制度、限制类技术开展的审批文件和相关记录。未建立医疗技术管理制度，扣5分；开展未经准入的限制类技术，一项扣10分。

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4.药品和医疗器械管理

药品采购渠道合法，有完整的验收记录；药品储存条件符合要求，无过期、变质药品；医疗器械采购、使用、维护等环节管理规范，有医疗器械不良事件监测和报告制度。查看药品采购发票、验收记录、库存药品情况，医疗器械采购合同、维护记录和不良事件报告记录。药品采购渠道不合法，扣5分；发现过期、变质药品，一处扣3分；医疗器械管理不规范，一项扣2分。

查阅资料、实地查看

二、医疗服务质量

1.医疗核心制度执行

严格执行首诊负责、三级查房、病例讨论、会诊、分级护理、手术分级管理等医疗核心制度，并有相应的记录。随机抽取5份住院病历，查看是否有相关制度执行的记录。一项核心制度未执行或执行记录不完整，扣3分。

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2.医疗文书书写

病历、处方、检查报告等医疗文书书写规范、及时、准确，符合相关要求。随机抽取10份病历、20张处方和10份检查报告进行检查。病历书写存在严重缺陷，一份扣5分；处方书写不规范，一张扣1分；检查报告书写有误，一份扣2分。

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3.医疗安全管理

有医疗风险评估和预警机制，对医疗纠纷和医疗事故有妥善的处理流程和记录。查看医院医疗风险评估报告、医疗纠纷和事故处理记录。未建立医疗风险评估机制，扣5分；医疗纠纷处理不及时或记录不完整，一次扣3分。

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4.护理服务质量

护士配备符合规定，护理操作规范，落实基础护理和分级护理要求，有护理质量控制和持续改进措施。查看护士排班表、护理操作记录和护理质量检查记录。护士配备不足，扣5分；护理操作不规范，一次扣2分；护理质量控制措施不完善，扣3分。

查阅资料、实地查看

5.医院感染管理

有医院感染管理组织和制度，对重点部门（如手术室、消毒供应中心、重症监护室等）的医院感染防控措施落实到位，有消毒灭菌效果监测记录。查看医院感染管理制度、重点部门的消毒记录和监测报告。未建立医院感染管理组织或制度，扣5分；重点部门防控措施落实不到位，一处扣3分；消毒灭菌效果监测记录不完整，一次扣2分。

查阅资料、实地查看

三、医疗费用管理

1.收费标准执行

严格执行物价部门制定的收费标准，无自立项目收费、分解项目收费、重复收费等违规行为。随机抽取20份住院费用清单和30份门诊收费票据进行检查。发现一项违规收费行为，扣5分。

查阅资料

2.费用公示

在医院显著位置公示常用药品、医疗服务项目的收费标准，方便患者查询。实地查看医院是否有费用公示栏及公示内容是否完整、准确。未进行费用公示，扣5分；公示内容不完整或不准确，扣3分。

实地查看

3.医保政策执行

严格执行医保政策，无挂床住院、冒名顶替、虚假医疗等骗取医保基金的行为。查看医保患者病历、费用清单和结算记录，必要时进行回访。发现一起骗取医保基金行为，扣10分。

查阅资料、电话回访

四、医患沟通

1.沟通制度落实

有医患沟通制度，医护人员在诊疗过程中主动与患者及家属进行沟通，及时告知病情、治疗方案、预后等信息，并做好记录。随机抽取10名患者或家属进行访谈，查看病历中的沟通记录。未建立医患沟通制度，扣5分；医护人员未按要求进行沟通或沟通记录不完整，一次扣2分。

访谈、查阅资料

2.投诉处理机制

有专门的投诉处理部门和流程，对患者的投诉能够及时受理、调查、处理和反馈。查看投诉登记本、处理记录和反馈情况。未建立投诉处理机制，扣5分；投诉处理不及时或未反馈，一次扣3分。

查阅资料

3.患者满意度

通过问卷调查等方式了解患者对医院服务的满意度，患