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异位妊娠诊治临床指南

异位妊娠，即受精卵在子宫体腔以外着床发育，是妇产科常见的急腹症之一，若诊治不及时，可能危及患者生命。本指南旨在为临床医师提供异位妊娠诊断与治疗的规范化流程，以提高早期诊断率，优化治疗方案，改善患者预后。

一、流行病学与高危因素

异位妊娠的发生率近年有上升趋势，是导致孕早期妇女死亡的重要原因之一。其发病部位以输卵管妊娠最为常见，占绝大多数，少见部位包括卵巢、宫颈、腹腔及阔韧带等。

高危因素主要包括：

*盆腔炎性疾病史，尤其是输卵管炎，可导致输卵管黏膜粘连、管腔狭窄或阻塞。

*既往异位妊娠史，复发风险显著增高。

*输卵管手术史，如绝育术、成形术或异位妊娠保守性手术后。

*宫内节育器使用，尤其是带器妊娠时，异位妊娠风险增加。

*辅助生殖技术的应用，可能与多个胚胎移植、激素环境改变等因素相关。

*其他因素：如子宫内膜异位症、吸烟、年龄增长等。

二、临床表现

异位妊娠的临床表现个体差异较大，典型症状为停经、腹痛与阴道流血的三联征，但部分患者症状可不典型，给早期诊断带来困难。

症状：

*停经史：多数患者有明确停经史，但约有部分患者因将异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经而否认停经。停经时间长短与异位妊娠着床部位有关。

*腹痛：为最常见症状，可为隐痛、胀痛或突发性撕裂样剧痛。疼痛部位、性质及程度取决于异位妊娠的发展阶段（未破裂、破裂或流产型）及内出血情况。若血液积聚于直肠子宫陷凹，可出现肛门坠胀感。

*阴道流血：常表现为不规则点滴状出血，色暗红或深褐，量少，一般不超过月经量。少数患者出血量较多，类似月经。

*晕厥与休克：当异位妊娠破裂或流产导致腹腔内大量急性出血时，患者可出现头晕、眼花、面色苍白、四肢湿冷、血压下降等休克表现，严重者可危及生命。

体征：

*一般情况：内出血较多时，可有贫血貌、脉搏快而细弱、血压下降等休克体征。

*腹部检查：下腹部有压痛及反跳痛，尤以患侧为著。内出血较多时，叩诊可有移动性浊音。

*盆腔检查：阴道后穹隆饱满，有触痛。宫颈举痛或摇摆痛明显，此为输卵管妊娠的重要体征之一。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。附件区可触及压痛性包块，边界多不清楚。

三、诊断

异位妊娠的诊断需结合病史、临床表现及辅助检查结果综合判断，力争早期诊断，避免延误病情。

1.病史采集与体格检查：详细询问停经史、腹痛特点、阴道流血情况，有无高危因素。重点进行腹部及盆腔检查，注意宫颈举痛、附件包块及后穹隆触痛等体征。

2.血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）测定：是早期诊断异位妊娠的重要指标。

*异位妊娠时，患者血清β-HCG水平通常较同期正常宫内妊娠低。

*动态监测β-HCG的变化更具诊断价值。正常宫内妊娠早期，β-HCG水平约每48小时倍增一次。若β-HCG倍增时间延长、不升或下降，则提示异位妊娠或宫内妊娠流产可能。

3.超声检查：是诊断异位妊娠不可或缺的手段，尤其是经阴道超声检查，因其分辨率高，可更早发现宫内或宫外妊娠囊。

*宫内妊娠：典型表现为宫腔内可见妊娠囊，囊内可见卵黄囊，甚至胚芽及原始心管搏动。

*异位妊娠：典型超声表现为宫腔内未见妊娠囊，而在子宫旁一侧附件区探及异常低回声或混合回声包块，有时可见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动（此为异位妊娠的直接征象）。若在直肠子宫陷凹或腹腔内探及游离液性暗区，则提示有腹腔内出血。

*超声与β-HCG联合判断：当血清β-HCG水平达到一定阈值（如经阴道超声可辨别的阈值）时，若超声检查未发现宫内妊娠囊，应高度怀疑异位妊娠。

4.其他检查：

*诊断性刮宫：适用于超声检查不能确定妊娠部位，且β-HCG水平较低、病情稳定的患者。刮出物送病理检查，若未见绒毛组织，结合临床可考虑异位妊娠。但部分宫内妊娠流产患者也可表现为刮出物未见绒毛，需注意鉴别。

*腹腔镜检查：是诊断异位妊娠的金标准，尤其适用于诊断困难、需要同时进行治疗的患者。腹腔镜下可直接观察到异位妊娠病灶，并可进行相应处理。

*后穹隆穿刺或腹腔穿刺：适用于疑有腹腔内出血的患者。若抽出不凝血，说明有腹腔内出血，对诊断异位妊娠破裂或流产有重要价值。但穿刺阴性不能完全排除异位妊娠。

四、治疗原则与方法

异位妊娠的治疗应根据患者的病情（如出血量、生命体征是否稳定）、孕周、异位妊娠部位、患者生育需求及医疗条件等综合因素，制定个体化的治疗方案。治疗方法包括期待治疗、药物治疗和手术治疗。

治疗原则：以安全、有效为前提，尽可能保留患者生育功能，减少并发症。

1.期待治疗：

*指征：适用于病情稳定，无明显腹痛及腹腔内出血征象；血清β-HCG水平较低（如一定数值且持续下降）；超声检查未见明显异位妊娠包块或包块较小；患