新医改背景下的医院医保精细化管理.pptxVIP

新医改背景下的医院医保精细化管理

;

医院医保主要工作

省人医医保处团队介绍院内医保管理重点工作全省医保平台搭建

体会与思考;

01

医院医保主要工作;

39.04;

医院医保工作内容

2019年12月，由二级科室升级为一级科室，正式更名“医疗保险处”;

一门实践学

科;

02

省人医医保处团队介绍;

医院医保人员构成;

课题;

课题;

近年医保处主要文章

《三种基本医疗保险支付方式对医院管理的影响》，中国医院管理

《镇江市医保基金医疗服务支付方式控费现状研究》，南京医科大学学报(社科版)

《我国三种基本医疗保险支付方式的改革与探索》，中国医院管理

《高淳探索住院起付线外全报销实施效果分析》，南京医科大学学报(社科版)

《按病种付费方式对医院管理的影响》，中国医疗保险

《加强医疗服务行为监管共建医疗保险民生大业》，中国医疗保险

《浅析临床药师建设及其在医保管理中的作用》，现代医院管理

《江苏省医疗保险实施单病种付费现状研究》，中国医疗保险

《眼科日间病房在白内障手术费用管理中的作用初探》，南医大学报

《国外医疗服务定价及管理模式对我国的启示》，现代医院管理

《丙肝医保费用现状及支付方式研究》，中国医疗保险

《DRGs思路在生育保险费用管理中的应用》，中国卫生经济

《异地医保即时结算实施情况及存在问题分析》，中国社会保障

《干预前后江苏省人民医院消化内镜预防用抗菌药物的比较》，现代药物与临床

《转移性结直肠癌住院医保患者不同治疗方案成本效果分析》，中国卫生经济

《医药医保政策改革下的医保基金运行绩效研究》，中国卫生经济

《新形势下生育保险费用精细化管理探索与实践》，南京医科大学学报(社科版)

《Cost-effectivenessofBariatricSurgeryforType2DiabetesMellitusinChina:ResultsfromAMarkovModelAnalysis》，;

03

院内医保管理重点工作;

医疗保险处;

u医保分管院长为组长

u医疗保险处、人事处、医务处、纪委监察室、计财处、 资产处、门诊部、药学部、质管处等相关职能部门负

责人

u大内科主任、大外科主任、老年医学科主任、妇幼分

院、二院院区负责人

——医保服务行为管理委员会;;

完善医保费用管理制度：奖惩结合、责任到科、细化管理至医保各类身份;

2021年院内行为管理办法;

n医保考核监管系统

n门诊重复出入院管理系统

n医保门诊药品使用(用量、种类)管控

n单病种、生育保险提示程序

n重点药品(辅助用药、国家重点监管药品)申请、审批、监控程序

n医保特批药品监管程序

n“国集采”药品置顶提示程序

n电子化医保知情同意书系统

n省内、跨省异地医保管理程序

n城乡居民医保管理程序

nDRG医保管理系统

n……

完善费用及行为监管信息系统;

信息化手段提升医保管理效率;

临床宣教——分管院长带队，走访每一临床科室，促临床宣教——医保早查房，分析各科室医

使医务人员正确执行医保政策，更好服务医保患者保费用运行情况，提升医院医保管理水平;;

线上医保政策直播培训，全院普及医保知识;

u全体医生参加线上考试，近300人满分，通过率达99%;

u医保分管院长为组长

u医疗保险处、人事处、医务处、纪委监察室、 计财处、资产处、门诊部、药学部、质管处等相关职能部门负责人u大内科主任、大外科主任、老年医学科主任、 妇幼分院、二院院区负责人;

药师通过参与临床治疗，能规范用药行为，确保临床用药安全、合理、经济、有效的同时，在医保

服务行为监管以及在控制医保费用方面的发挥重要作用;

多部门联动，完善医保服务行为监管体系;

u临床药师分析科室住院患者抗菌药物使用率、门急诊各科室抗菌药物处方比例，及时了解医院抗菌药物使用的动态情况和用药趋势;;;

完善医保服务行为监管体系：支付适应症药品全流程监管;

事后监控

联合临床药师，共同针对

使用量大、费用高、支付适应症选择存在疑问的药品进行专项检查。;

完善医保服务行为监管体系：支付适应症药品全流程监管;

2017年4月，我院顺利成为第一批异地联网医院；

完成江苏省第一例跨省住院异地联网直接结算！;

建章立制，完善管理体系加大宣传，提升服