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2025年神经外科主治医师考试试题及答案「专业实践能力」

一、案例分析题（共4题，每题25分）

案例1：患者男性，52岁，因“间断头痛3月，加重伴左侧肢体无力1周”入院。3月前无诱因出现前额部胀痛，晨起明显，休息后稍缓解，未诊治。1周前头痛加剧，伴恶心、非喷射性呕吐2次，左侧上肢持物不稳，下肢行走拖步。既往体健，无高血压、糖尿病史。查体：神清，语利，双侧瞳孔等大等圆（3mm），光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧上肢肌力4级，下肢肌力3级，左侧病理征（+）；右侧肢体肌力5级，病理征（-）。头颅MRI平扫+增强：右额顶叶见一不规则形占位（大小约4.5cm×3.8cm×4.0cm），T1WI低信号，T2WI高信号，周围水肿明显（水肿带宽度约2.0cm），增强扫描呈花环状强化，病灶与硬膜无明显粘连，中线结构左移约0.8cm。

问题1：该患者最可能的定位及定性诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（8分）

答案：定位诊断为右额顶叶脑实质内占位；定性诊断考虑高级别胶质瘤（如胶质母细胞瘤，WHOⅣ级）可能性大。需鉴别疾病：①脑转移瘤（多为多发，环状强化，患者无原发肿瘤史但需排查）；②脑脓肿（多有感染史，增强扫描壁较均匀，周围水肿更明显）；③淋巴瘤（多位于深部白质，均匀强化，激素治疗可短暂缩小）；④脱髓鞘假瘤（激素治疗有效，病灶呈“开环征”）。

问题2：为明确诊断，下一步应完善哪些检查？（6分）

答案：①全身PET-CT或胸部/腹部CT排查原发肿瘤（鉴别转移瘤）；②肿瘤标志物检测（如CEA、AFP等）；③头颅MRS（磁共振波谱）：胶质瘤可见NAA峰降低，Cho峰升高，Lac峰出现；④立体定向活检（若无法手术切除时）；⑤分子病理检测（如IDH突变、TERT启动子突变、MGMT启动子甲基化状态）。

问题3：若患者无手术禁忌，简述其手术治疗原则及术后辅助治疗方案。（11分）

答案：手术原则：在保护神经功能的前提下最大范围安全切除肿瘤（切除范围需结合术前功能MRI、术中唤醒技术或神经电生理监测），目标为影像学全切（残留＜1cm3）。术后辅助治疗：①放疗：三维适形放疗或调强放疗（靶区包括术腔周围2cm范围，总剂量60Gy/30f）；②化疗：替莫唑胺同步放化疗（75mg/m2/d，共42天），随后辅助化疗（150-200mg/m2/d，d1-5，每28天1周期，共6周期）；③分子靶向治疗（如抗血管提供药物贝伐珠单抗，用于复发或无法耐受放化疗者）；④定期随访（每2-3月复查头颅MRI增强，监测肿瘤复发）。

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案例2：患者女性，68岁，“突发意识障碍2小时”急诊入院。有高血压病史15年，规律服用氨氯地平（5mg/d），血压控制在140-150/80-90mmHg。2小时前情绪激动时突发头痛，随即意识不清，伴呕吐胃内容物1次。查体：深昏迷，GCS评分3分（E1V1M1）；双侧瞳孔不等大（左5mm，右3mm），左光反射消失，右光反射迟钝；颈抵抗（+）；四肢刺痛无反应，双侧病理征（+）。头颅CT：右基底节区见团块状高密度影（大小约5.0cm×4.5cm×4.0cm），周围见低密度水肿带，中线结构左移约1.2cm，右侧脑室受压消失，环池模糊。

问题1：计算该患者脑出血量（精确到整数），并判断是否符合手术指征。（7分）

答案：出血量计算采用多田公式：出血量（ml）=（长×宽×层面数）×π/6。本例CT示血肿最大层面长5.0cm，宽4.5cm，层面数约4层（每层1cm），代入公式：5×4.5×4×1.047≈94ml（π/6≈0.523，实际多田公式为长×宽×高×0.5，可能更常用，此处按高=层面数×层厚=4×1=4cm，故5×4.5×4×0.5=45ml？需确认：多田公式正确计算应为血肿最大层面的长（cm）×宽（cm）×血肿的CT层数（层厚1cm）×0.5。本例长5.0cm，宽4.5cm，层数4层（每层1cm），则出血量=5×4.5×4×0.5=45ml。手术指征：幕上脑出血量＞30ml，且合并中线移位＞1cm或意识障碍进行性加重，本例符合手术指征。

问题2：患者目前出现何种脑疝？简述急救处理措施。（8分）

答案：考虑右侧小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝），依据为昏迷、左侧瞳孔散大（疝侧动眼神经受压）、对侧肢体瘫痪（但本例双侧病理征+可能因双侧大脑脚受压）。急救措施：①立即静脉输注20%甘露醇（125ml快速静滴，q6h）+呋塞米（20mg静推）降颅压；②保持气道通畅，气管插管机械通气（维持PaCO?30-35mmHg）；③紧急术前准备（备血、查凝血功能）；④若脑疝进展迅速，可先钻孔引流部分血肿争取时间；⑤急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压术（骨窗范围需覆盖血肿区，骨瓣大小约12cm×10cm）。

问题3：术后可能出现