皮肤科专科病历书写要点及范例.docxVIP

皮肤科专科病历书写要点及范例

病历是临床医疗工作的原始记录，是医疗质量和学术水平的体现，更是医患沟通、医疗纠纷处理及医学科研的重要依据。皮肤科作为一门形态学极强的学科，其病历书写有其独特的侧重点和要求。一份高质量的皮肤科病历，不仅能准确反映患者的病情，更能体现医师的临床思维与专业素养。本文旨在阐述皮肤科专科病历书写的核心要点，并附以范例，以期为临床工作者提供参考。

一、皮肤科病历书写的核心要点

（一）一般项目与主诉

一般项目需清晰、准确，与其他科室要求一致。主诉应高度概括患者就诊的主要症状、部位及持续时间，力求精炼，通常不超过20个字。皮肤科主诉需突出皮疹的核心表现，例如“双下肢红斑、丘疹伴瘙痒X天/月”或“躯干水疱伴疼痛X天”。

（二）现病史：皮肤科病历的灵魂

现病史是病历书写的核心，需详尽而有条理地记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。对于皮肤科疾病，尤需注意以下几点：

1.皮疹初发情况：详细描述首次出现皮疹的时间、具体部位、最初形态（如红斑、丘疹、水疱、风团等）、大小、颜色、数目、分布特点（局限或泛发、对称或不对称）。

2.皮疹发展与演变：皮疹的扩展方式、速度，形态、颜色、大小、数目等随时间的变化，有无新疹出现或旧疹消退，加重或缓解的因素（如日晒、饮食、季节、情绪、药物、搔抓等）。

3.自觉症状：有无瘙痒、疼痛、灼热感、麻木感、蚁行感等，程度如何（可采用VAS评分或描述为轻微、中度、剧烈），发作时间与规律，影响因素。

4.伴随症状：有无发热、乏力、关节痛、腹痛、腹泻等全身症状，以及与皮肤损害可能相关的其他系统表现。

5.诊治经过：发病以来是否曾在其他医院或科室就诊，诊断为何病，做过哪些检查（结果如何，尤其是重要的实验室检查和影像学资料），用过何种药物（具体药名、剂型、剂量、用法、疗程），治疗反应如何（有效、无效、加重）。此部分需特别注意询问并记录外用药物的使用情况，因其对皮肤病变影响较大。

6.本次发病的可能诱因：如感染、药物、食物、接触物、昆虫叮咬、精神因素、劳累、月经等。

（三）既往史、个人史与家族史

1.既往史：重点询问与皮肤病相关的病史，如过敏性疾病史（哮喘、过敏性鼻炎等）、自身免疫性疾病史、感染性疾病史（如结核、梅毒等）、手术史、外伤史，尤其要详细记录药物过敏史（具体药物、过敏表现、发生时间）。

2.个人史：职业及工作环境（有无接触特殊化学物质、粉尘、日晒等）、生活习惯（饮食偏好、烟酒史）、婚姻生育史、月经史（女性患者，某些皮肤病与月经周期相关）、有无冶游史（性病排查）。对于某些疾病，如职业性皮肤病、性病等，个人史的询问尤为关键。

3.家族史：询问家族成员中有无类似皮肤病患者，特别是遗传性皮肤病（如鱼鳞病、毛周角化病）、过敏性疾病、自身免疫性疾病及某些感染性疾病的患病情况。

（四）体格检查：全面与重点结合

1.系统检查：按常规进行，心、肺、腹等重要脏器检查不可遗漏，某些系统性疾病可首先或同时出现皮肤表现。

2.皮肤科专科检查：此为皮肤科病历的重中之重，要求全面、细致、客观。

*视诊：这是皮肤科检查的核心。需在充足自然光线下（或标准光源）进行。

*部位：明确皮疹发生的具体部位，可按解剖区域描述（如头皮、面部、颈部、躯干、四肢等），注意是否对称。

*分布：局限性、泛发性、散在性、群集性、对称性、沿神经分布、沿血管分布、带状分布等。

*性质：仔细辨认原发皮损（斑疹、丘疹、斑块、风团、水疱、脓疱、结节、囊肿）和继发皮损（鳞屑、痂、糜烂、溃疡、浸渍、裂隙、抓痕、苔藓样变、萎缩）。记录主要皮损类型，以及不同类型皮损间的关系。

*大小与数目：皮损的大小可采用实物比喻（如针尖大、米粒大、黄豆大、指甲盖大）或用具体测量值（如直径Xcm）。数目可描述为单个、数个、数十个、数百个或泛发。

*颜色：如淡红、鲜红、暗红、紫红、肤色、褐色、黑色、白色、黄色等。

*边缘：清晰、模糊、整齐、不整齐、隆起、凹陷等。

*表面：光滑、粗糙、干燥、湿润、油腻、脱屑、结痂、渗出、出血、糜烂、溃疡、乳头状、菜花状、脐凹状等。

*基底：宽窄、是否浸润。

*内容物：如为水疱或脓疱，其内容物为清亮、浑浊、血性、脓性等。

*排列：孤立、散在、群集、融合、线状、环状、弧状、网状等。

*触诊：注意皮损的硬度（软、中、硬）、弹性、温度（皮温增高或降低）、压痛、触痛、波动感、浸润感，有无棘层松解征（尼氏征），皮损与周围组织的关系（活动度、粘连情况）。淋巴结有无肿大、压痛、质地、活动度。

*其他特殊检查：如感觉检查（触觉、痛觉、温度觉）、毛发、指（趾）甲检查等。

（五）实验室检查及辅助检查

根据病情需要选择，如血常规、生化、免疫功能、过敏原检测、