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孕期风险评估

体检日期：________体检编号：________

个人信息：

姓名：________

出生日期：________

性别：________

联系方式：________

孕期风险评估目的：

根据个人体质和孕期情况，评估孕妇可能面临的潜在风险，为孕期管理和产后护理提供参考和指导。

体格检查：

1.体重：________kg

孕前体重：________kg

体重增长情况：________kg

2.血压：_______mmHg

系统：________/________mmHg

3.心率：________bpm

4.呼吸频率：________次/分钟

5.皮肤和黏膜：________

-是否出现色素沉着或色斑：________

-是否出现水肿：________

-是否出现皮疹或瘙痒：________

6.头颅和颈部：________

-是否出现头痛或头晕：________

-颈动脉搏动是否正常：________

7.眼部：________

-瞳孔是否等大、光反射是否正常：________

-是否出现视物模糊或双视：________

8.口腔：________

-牙齿和牙龈情况：________

-口腔溃疡或出血情况：________

9.肺部：________

-是否有咳嗽或咳痰：________

-听诊是否有异常呼吸音：________

10.心脏：________

-心脏听诊是否正常：________

-是否有胸闷、心悸等不适感：________

11.腹部：________

-是否出现腹痛或不适感：________

-腹部是否均匀膨胀：________

-是否有压痛：________

12.下肢：________

-是否出现水肿：________

-肝颈静脉回流是否正常：________

实验室检查：

1.血常规：

-血红蛋白：________g/dL

-白细胞计数：________/L

-血小板计数：________/L

2.尿常规：

-24小时尿蛋白定量：________mg

-24小时尿量：________mL

-是否有葡萄糖和酮体：________

3.血型：________

-ABO血型：________

-Rh(D)血型：________

4.血型抗体筛查：________

-是否有抗体：________

-抗体类型：________

5.肝功能指标：

-转氨酶：________U/L

-胆红素：________mg/dL

-白蛋白：________g/dL

6.肾功能指标：

-尿酸：________mg/dL

-肌酐：________mg/dL

-尿素氮：________mg/dL

7.乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)：________

-结果：________

8.艾滋病毒抗体检测：________

-结果：________

9.铁代谢指标：

-血清铁：________μg/dL

-血清铁蛋白：________ng/mL

孕期风险评估总结：

根据上述体格检查和实验室检查的结果，综合评估孕妇的风险状况如下：

1.身体状况：________

2.心血管系统：________

3.肝脏功能：________

4.肾脏功能：________

5.血液指标：________

6.免疫状况：________

建议：

________

备注：

________

请您在完成体检后仔细阅读上述评估结果和建议，如有任何疑问或需要进一步的解释，请联系您的医生或健康管理师。本评估结果仅供参考，具体的孕期管理和护理决策应和医生进行讨论并共同制定。祝您身体健康！