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孕期高血压筛查

孕期高血压筛查体检表格

填写日期：______________________

姓名：_________________________

性别：_________________________

孕周数：______________________

手机号码：_____________________

医疗机构：_____________________

1.一般情况

-是否有孕前高血压史？（是/否）_______

-是否有家族中存在高血压史或其他相关疾病史？（是/否）_______

2.血压测量

-收缩压（mmHg）：____________________

-舒张压（mmHg）：____________________

-是否有高血压相关症状？（是/否）_______

-如果是，请具体描述症状：_______________________

3.体重测量

-孕前体重（kg）：_____________________

-当前体重（kg）：_____________________

4.尿液分析

-是否有尿蛋白？（是/否）_______

-是否有尿酮体？（是/否）_______

-是否有尿糖？（是/否）_______

5.血液检查

-血常规结果：

-白细胞计数（10^9/L）：_____________________

-血小板计数（10^9/L）：_____________________

-红细胞计数（10^12/L）：_____________________

-肝肾功能检查结果：

-肝功能指标（AST,ALT,ALP）：_____________________

-肾功能指标（肌酐、尿素氮）：_____________________

-血糖检测结果：

-空腹血糖浓度（mmol/L）：_____________________

-血脂检测结果：

-总胆固醇（mmol/L）：_____________________

-低密度脂蛋白（mmol/L）：_____________________

-高密度脂蛋白（mmol/L）：_____________________

-血红蛋白浓度（g/L）：_____________________

6.彩超检查

-孕妇子宫、胎盘、胎儿情况：_____________________

7.评估与诊断

-是否存在孕期高血压？（是/否）_______

-孕期高血压严重程度评估（如有）：_____________________

-建议采取的措施（如有）：_____________________

8.随访计划

-下次随访时间：_____________________

-随访内容：_____________________

-附加注意事项：_____________________

-医生签名：_____________________

请认真填写以上信息，确保准确无误。如有任何疑问，请及时咨询医生。谢谢配合！

注意事项：本表格为孕期高血压筛查的体检表格，仅用于记录患者的身体状况及诊断信息，不能作为专业医疗建议的替代。如需进一步的治疗和指导，请咨询专业医生。